1、护理工作目标责任书责任科室： 护理部 责任人： XXX XX县人民医院二一八年一月十五日- 0 -2018年护理目标管理责任书为切实加强护理质量与安全管理，进一步落实“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，确保护理工作安全、高效，按照原卫生部三级综合医院评审标准（2011 版）实施细则要求，根据医院发展的具体目标和我院护理质量的实际情况，对护理部实施目标管理，做到职责明确，责任到人，保障护理安全，现医院与护理部签订护理工作目标责任书。1、管理目标（1）护理管理组织体系健全1、有健全的护理管理组织体系，定期专题研究护理管理工作，对各护理部门实施目标管理。2、有各层级护理管理岗位人员配置标准，职
2、责明确。3、对各层级护理管理者有考核。4、有护理工作中长期规划、年度计划和半年、年度总结；护理工作中长期规划、年度计划与医院的总体规划和护理发展方向一致，相关人员知晓规划、计划的主要内容。5、有护理垂直管理体系的工作方案。6、与相关科室及职能部门有联席会议。7、依法执行护理人员准入管理，确保依法执业合格率 100。8、实施护理人员分层级管理，制定并落实护理岗位职责，有统一管理的护理人员分层级管理档案。9、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。10、有护理常规和操作规范并及时修订；对开展的新技术有相应的专科护理常规补充和完善。11、有健全的各项护理规章制度与岗位职责，对护理核心制度和岗位职责有
3、培训、考核。12、落实护士执业环境测评每年 1次。护士满意度调查每半年 1次。（二）护理人力资源管理1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定和工作标准。2、有各级护理人员资质审核规定与程序并执行。3、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。4、护理人员每年离职率5%。- 1 -5、有紧急护理人力资源调配方案，有调配记录；有机动护士储备名单，有培训考核，有紧急人力资源调配演练。6、有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件。7、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案并落实；护理人员知晓绩效考核方案，知晓率80%；护理人员满意度90%。8、有护理人员在职继续教育计划，
4、有培训与考评，体现不同层级，并与评优、晋升、薪酬挂钩；每位护理人员有培训记录（读书笔记） ，继续教育覆盖率 100%，继续教育学分达标率为 100%，其中，接受母乳喂养政策和知识复训至少 3小时，新进人员不少于 8小时。护理技术操作考核合格率 100%（合格标准 85分） ；护理理论考试合格率 100%（合格标准 60分） 。9、根据科室需要培养和使用专科护理人才。（三）护理质量与安全管理1、有护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确。2、有年度护理质量与安全管理工作计划，有质量检查记录，有讲评，体现持续改进。3、实行非惩罚性护理不良事件报告，护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率
5、100%；年护理事故发生次数为 0；有护理不良事件成因分析和讨论，定期对护理人员进行安全警示教育。4、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。5、有护理技术操作培训计划并落实到位。6、有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案，有培训或演练，相关岗位护理人员均知晓。7、制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。8、继续开展具有特色的优质护理服务，有医院优质护理服务的目标和内涵，护理人员知晓率 100%，出院随访成功率80%。9、各护理单元均实行责任制整体护理工作模式。10、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，有危重患者风险评估、安全护理制度和措施，护
6、理人员知晓并掌握。11、落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。12、积极引导深入开展品管圈活动，扩大覆盖面，将这一管理方法融汇到护理管理工作中。- 2 -13、有符合医院实际的质量监测指标:共通指标： 编号 指标名称 目标值 编号 指标名称 目标值1 全院床护比 1:0.6 30 各类导管管路滑脱再插管率 指标下降2 普通病房床护比 1:0.38 31 住院患者身体约束率 0.4%3 ICU床护比 1:2.5 32 身体约束不良事件 04 手术室间护比 1:2.6 33 查对制度落实合格率 100%5 新生儿室床护比 1:0.9 34 给药错误发生例数 06 平均护患比 1:13
7、 35 身份识别错误发生例数 07 白班护患比 1:9 36 输血错误发生率 08 夜班护患比 1:22 37 输血反应发生率 0.5%9 每住院患者 24小时平均护理时数 2.8 小时 38 输液反应发生率 0.00510 不同级别护士的配置 指标上升 39 静脉输液外渗发生例数 011 护士离职率 5% 40 静脉血栓发生率 012 护士满意度 95% 41 抢救药品完好率 100%13 住院患者满意度 97% 42 抢救设备器材完好率 100%14 入院 2小时 ADL评估率 100% 43 分级护理质量得分百分比 85%15 住院患者疼痛评估率 100% 44 分级护理质量合格率 95
8、%16 入院 2小时压疮风险评估率 100% 45 基础护理质量得分百分比 90%17 院内压疮发生率 0.08% 46 基础护理质量合格率 95%18 高风险患者压疮发生率 5% 47 护理文书书写质量得分百分比 80%19 失禁患者皮肤损伤发生率 0 48 护理文书书写质量合格率 97%20 医源性皮肤损伤发生率 0 49 护理人员洗手依从性 95%21 入院 2小时跌倒风险评估率 100% 50 护理人员洗手正确率 95%22 住院患者跌倒发生率 0.07 51 护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率 100%23 跌倒评估各风险等级患者跌倒发生率 指标下降 52 优质护理服务的目标
9、和内涵，护理人员知晓率 100%24 住院患者跌倒伤害率 50% 53 健康教育覆盖率 100%25 住院患者跌倒伤害严重度比率 指标下降 54 护理有效投诉 026 住院患者跌倒死亡 0 55 出院随访成功率 80%27 管路滑脱风险评估率 100% 56 护理技术操作考核合格率 100%28 插管患者非计划拔管发生率 0.3 57 护理理论考试合格率 100%29 人工气道意外脱出发生率 0- 3 -专科指标：编号 指标名称 目标值编号 指标名称 目标值急诊科专科指标： 产科、新生儿科专科指标：预检分诊准确率 97% 住院期间纯母乳喂养率（产科） 95%58急诊高危患者在“绿色通道”停留时
10、间（分钟） 45分钟足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%） （产科） 0ICU专科指标： 阴道分娩新生儿产伤发生率（产科） 0.05%ICU导尿管相关尿路感染发生率或例/千导管日 1 阴道分娩尿潴留发生率（产科） 1%ICU中心导管相关血流感染发生率 0 产后出血发生率（产科） 0.1%ICU呼吸机相关性肺炎发生率或例/千机械通气日 8 新生儿红臀发生率 0使用呼吸机患者卧位不正确发生率 0 新生儿误吸发生率 059住院患者身体约束率 30% 抱错新生儿例数 0手术室专科指标： 丢失新生儿例数 0手术患者、手术部位及术式错误发生例数 0 新生儿坠床发生例数 0体位不当造成手术患者的皮肤、神
11、经、肢体等损伤例数 062新生儿烫伤发生例数 0术中物品清点不符发生例数 0 骨科专科指标：手术标本差错或遗失发生例数 0 患 者 足 下 垂 、 关 节 僵 硬 、 跟 腱 挛 缩及 肌 肉 萎 缩 的 发 生 例 次 0手术过程中异物遗留发生例数 0 无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率（） 0医源性皮肤损伤发生率 063髋关节置换术后假体脱位发生率 0手术安全核查实际执行率 100% 血透室专科指标：Time out正确执行率 100% 透析患者血压控制合格率 95%手术部位正确标记执行率 100% 透析中发生并发症例数 例次下 降择期手术术前访视率 90% 透析患者血管通路血液外渗
12、发生率 0手术患者术后访视率 95% 患者透析期间院内感染发生率 0手术医生对护理工作满意度 99% 透析用水内毒素超标发生率 0手术患者对护理工作满意度 98% 透析用水细菌超标发生率 0手术患者压疮风险评估率 100%64透析患者满意度 96%60住院患者手术室压疮发生率 0.01% 门诊专科指标：消毒供应室专科指标： 预检分诊准确率 97%器械、物品消毒灭菌合格率 100% 门诊患者满意度 97%无菌物品包装合格率 100%不合格物品发放次数 061临床科室对护理工作满意度 98%65- 4 -(四）其他工作任务1、各类管理资料分类放置有序，年度装订成册。2、完成医院下达的指令性任务，服
13、从医院统一安排、调配。二、考核办法 1、医院将采取日常随机检查与定期（半年、年度）检查相结合的方式进行，并将考核情况在 OA系统上书面反馈，对存在的问题应及时分析、整改。2、日常考核与定期检查结果将与科室月绩效挂钩。3、年度总评与各职能科室排名，第一名予绩效奖励科室 2000元，第二名予绩效奖励科室 1500元，第三名予绩效奖励科室 1000元，最后一名处罚 500元（指在合格标准以下）；年度总评结果将作为护理部工作人员晋升、评优的优先条件。4、此责任书一式二份，医院、护理部双方各执一份，自签订之日起生效。在签订责任书后，你科须认真组织学习，对以上各项目标逐条分析并落实。你科应每月对目标任务的完成情况进行自查，并在科务会上进行通报。 5、本责任书，如科室责任人有变动，由接任人继续执行。医院责任人： 护理部责任人： XX县人民医院二一八年一月十五日
