1、内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记 录 手 册（临床版）年 度 2015 科 室 _写明该做的 做好所写的 检查做过的 纠正做错的 PDCA目 录科室质控小组名单 .1科室质控小组职责 .2科室质控小组工作制度 .2每月医疗质量控制计划主题 .3本年度科室完成主要质量和效率指标计划 .41 月份质控小组活动记录 .52 月份质控小组活动记录 .73 月份质控小组活动记录 .94 月份质控小组活动记录 .115 月份质控小组活动记录 .136 月份质控小组活动记录 .15上半年质控小组活动总结 .177 月份质控小组活动记录 .198 月份质控小组活动记录 .219 月份质控小组活动记
2、录 .2310 月份质控小组活动记录 .2511 月份质控小组活动记录 .2712 月份质控小组活动记录 .29年度质控小组活动总结 .31科室质控组织变更信息 .33主要指标计算公式1、甲级病历率（%）（甲级病历数/上交病历数）100%2、危急值登记处理率（%）（危急值处理例数/危急值登记例数）100%3、出院患者随访率（%）（登记随访例数/实际出院人数）100%4、知情同意告知率（%）（签署例数/实际应签同意书人数）100%5、死亡病例讨论率（%）（死亡讨论例数/死亡人数）100%6、入出院诊断符合率（%）诊断符合患者数/（出院患者数疑诊患者数）100%7、急危重症抢救成功率（%）（抢救成
3、功人次数/急危重症抢救总人次数）100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）100%9、平均住院日（%）（出院病人总住院日数/出院人数）100%10、病床使用率（%）（实际占用总床日数/实际开放总床日数）100%11、病床周转次数出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）100%13、抗菌药物使用送检率（%）（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）100%0科室质控小组名单姓 名 职 称 职 责组 长 斯琴高娃 主任医师 全面质量玉荣 负责上报各种报表杨昊玉荣胡月医疗质量（病历质量、诊断证
4、明、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救，甲级病历率）张荣繁 患者安全核心制度落实、医患沟通胡月 输血安全玉荣 危急值报告李墨 不良事件上报患者随访成 员庞鑫合理用药（住院患者抗菌药物使用率60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率50%（特殊使用级80%） 、处方合格率）1科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。3、组织“科室质量与安全管理小组”每
5、月进行自查，自查内容应严格按照科室自查考核标准和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。4、参照质控办每月发放的质量控制信息简报中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会” 。5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成科室质控活动记录手册 。6、积极配合质控办的各项工作。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需
6、改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施。5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月科室自查考核标准和本月“月度质控主题”上报质控办。2每月医疗质量控制计划主题月份 主题5 月 病历书写 医院及科室相关管理制度6 月 输血管理、抗菌药物使用规范7 月 病历质控（重点为病程记录质控）8 月特殊用药管理 患者安全（患者权益-隐私权及知情同意落实情况）9 月 住院医师规范化培训 特殊用药、医患沟通管理与质控10 月 住院病人诊疗管理及持续改进11 月 出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质控12 月 抗菌药物使用规范 医嘱开具完整性 病历书写规范与质控要求：1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办；2、科室召开的质控主题会议，每年至少邀请质控办参加一次。
