1、休 克 新 进 展,山西医科大学第一医院 麻醉科刘保江 教授,2010.08.晋城,典型病例,患者黄，男性，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp：65/50mmHg；HR：125次/分；T：368。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。,虽然20世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩， 但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是MODS的重要始动因素。,前言,大
2、 纲,休克的本质认识,1,休克分期的新进展,2,休克分类的新进展,3,休克治疗目标的进展,4,休克治疗指南的新进展,5,一、休克的本质认识,一、休克的本质认识,休克是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱，尤其是微循环功能障碍为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程。休克的本质是重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害都是在此基础上产生的。,二、休克分期的新进展,血容量减少,有效循环血量减少,微循环障碍,休克,血管床容量增加,心泵功能障碍,休克病理生理过程,循环应急期,循环应急与细胞代谢障碍
3、并存,组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化,第一期,第二期,第三期,目前多数学者按微循环功能将休克分三期：,二、休克分期的新进展,三、休克分类的新进展,既往休克按临床病因分类,失血性休克失液性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克、败血症休克过敏性休克神经源性休克心源性休克,三、休克分类的新进展,低容量性休克和分布性休克可以单独存在或合并存在，血液在毛细血管内和/或静脉内潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。,休克,作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。,心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下降。,各种原因导致的病人血管内容量
4、不足是这类休克的主要病理生理改变,其共同特点是外周血管失张及阻力血管小动脉失张使大血管内压力损伤，容量血管失张使回心血量锐减,三、休克分类的新进展,四、休克治疗目标的进展,四、休克治疗目标的进展,MAP65mmHg HR 80-120bpm PCWP 13-18mmHg,pHi 7.32,CI 非感染性休克2.2Lmin/m2感染性休克4.5Lmin/m2,LA2mmol/LUO 50ml/hBD -5 .0mmol/L,DO2600ml min/m2VO2170ml min/m2,SaO2 90%SvO2 70%,生命器官的血流灌注和组织氧的供给和摄取,休克监测,休克的监测,临床判定超声心动
5、图静脉血氧饱和度脉搏形态分析胸部生物阻抗经肺稀释技术肺动脉导管,临床判断中心静脉压肺动脉崁压超声心动图,体格检查和临床判断乳酸动脉血气和酸碱氧传输和氧耗pHi舌下二氧化碳分析,心输出量和心肌功能,血管内容积,器官灌注指标,有效循环血量,血压是血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力血压的正常并不等于CO正常或充足的组织灌注,氧利用,充足的氧输送(DO2)也不能保证细胞水平O2或底物的利用脓毒症, 氰化物或CO中毒-细胞毒性缺氧细胞毒性或细胞病理性休克,四、休克治疗目标的进展,整体氧耗与氧输送的关系,生理性氧供依赖(physiological oxygen supply dependency)生理
6、状态下, DO2在一定范围内发生变化, VO2仍可保持恒定, 只有在DO2降至临界水平以下时, VO2发生明显改变, 产生无氧代谢,病理性氧供依赖(pathological oxygen supply dependency)当重危病人的DO2处于正常或高于正常时, VO2表现为氧供依赖, DO2上升或下降时, OER均保持不变,VO2与DO2呈线性关系,五、休克治疗进展,除分布性休克是以血流分布异常为主要发生机制外，其它三类休克均是以心输出量减少为特征。四类休克的共同结局是有效血容量减少。所以休克治疗的第一步是了解和调整前负荷，应用液体疗法或血管活性药物、利尿剂等手段使前负荷相应于心肌收缩力处
7、于最佳。对休克的治疗切忌千篇一律，应针对病因及病理生理机制，兼顾个体化原则。,五、休克治疗进展,五、休克治疗进展,六、休克治疗的争论,严重创伤休克传统的复苏方法是积极（正压）复苏、即刻复苏和正温复苏。即主张创伤失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压。,传统的复苏方法有可能增加失血和死亡率，并增加并发症的危险；而采用限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复苏可提高复苏成功率，降低病死率和并发症的危险。,vs,六、休克治疗的争论,理由：,对于非控制性出血休克，大量快速液体复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍和血小板减少，增加活动性出血灶的出血；由于血液稀
8、释，使单位容积的RBC减少，血液携氧能力降低，组织氧供减少，加重代谢性酸中毒；大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中度低温（直肠温度控制在34-30）。,六、休克治疗的争论,学术观点临床医疗处理思路,晶 体Crystalloid,胶 体Colloid,六、休克治疗的争论,六、休克治疗的争论,晶体液的不足：,在小猪的失血性休克模型中，输注羟乙基淀粉130/0.4组的生存率与对照组一致，远远高于输注乳酸林格液组。Anesth Analg. 2005 Dec;101(6):1785-91.
9、,不同人工胶体的性质对比,Indian J Anaesth. 2009 October; 53(5): 592607. Copyright Indian Journal of Anaesthesia,白蛋白、贺斯、万汶的对比,Indian J Anaesth. 2009 October; 53(5): 592607.,使用聚乙二醇标记的人白蛋白（PEG-Alb）和羟乙基淀粉（HES）制作仓鼠血液稀释模型时，前者在休克60分钟后生存率仍为100% ，后者在血液稀释进程一半（丢失容积的60%）时生存率为零。,Crit Care. 2008; 12(2): R54. Published online
10、 2008 April 18. doi: 10.1186/cc6874.,聚乙二醇标记的人白蛋白（PEG-Alb）性质与羟乙基淀粉比较,六、休克治疗的争论,七、休克治疗指南的新进展,感染性休克治疗指南(2008) SSC委员会,围术期输血和辅助治疗指南（2006） ASA,低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会,围术期液体治疗指南（2008） 中华医学会麻醉学分会,七、休克治疗指南的新进展,Delphi分级系统标准,SSC委员会“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campaign，SSC）：由欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒
11、症论坛（ISF）发起，多国专家组织参与的行动。SSC于2003.10首次推出指南，对感染性休克治疗具有指导意义，后几经补充完善，2007.12公布最新指南，其内容集中在对ICU脓毒症的具体指导。本讲座仅介绍2003版指南中对临床麻醉有指导意义的部分。,1.感染性休克治疗指南(2003),感染性休克治疗指南(2003),对脓毒症休克的复苏要在确诊后6h内进行，复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；小剂量多巴胺对严重感染患者无肾
12、脏保护作用（B级）。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送（A级）。不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒症休克的治疗（B级）。严格控制危重患者血糖在生理范围内（D级）。对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH（pHa）7.15（C级）。,美国麻醉医师协会（ASA）2006年更新了围术期输血和辅助治疗的工作指南。新指南是10 年来第一次修订，它不仅再次确认1995 年版指南的输血指征，而且取得了更多的证据支持和广泛的共识。新指南在循证输血（evidence-based transfusion medicine）和输血指征研究的
13、指导下，对资料和推荐意见在方法学上更具有科学性和程序性。,2.围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006）,围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006）,FFP不用于单纯增加血浆容量或白蛋白浓度。45个浓缩血小板相当于1单位份人血浆分离的血小板，或1单位新鲜全血的血小板，即可提供与1个单位FFP相同数量的凝血因子。每单位FFP包含相当于2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量,FFP输注指征当PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍时，纠正大量微血管出血（即凝血障碍）；输血超过70ml/kg时，纠正病人继发凝血因子缺乏，且不能及时得到INR和aPTT数值时的大量微血管出血；紧急拮抗华法
14、林治疗；纠正已知的凝血因子缺乏又没有特异的浓缩物时； 需要肝素化的病人发生肝素抵抗（抗凝血酶缺乏）。纤维蛋白原缺乏的病人。,围术期输血和辅助治疗指南（ASA2006）,血小板输注血小板功能异常，使用强的抗血小板药物如氯吡格雷、体外循环和微血管出血者大量失血时低于50109 /l。,冷沉淀输注出血病人输注冷沉淀之前应该尽可能知道纤维蛋白酶原浓度。如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。输注冷沉淀指征：用于纠正大量输血发生大量微血管出血的病人，又不能及时检测纤维蛋白原浓度者；有大量微血管出血纤维蛋白原浓度低于80100mg/dl者；先天性纤维蛋白原缺乏的病人。,3.低血容量休克复苏指南
15、(2007) 中华医学会重症医学分会,提高其救治成功率的关键在于尽早去除 休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注。 低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。重视氧代谢与组织灌注指标：混合静脉血氧饱和度(svO2) 、血乳酸、碱缺失等对低血容量休克的早期诊断和预后具有重要意义。,传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D级)。应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。,低血容量休克复苏指南(2007),传统指标,血乳酸和碱缺失,对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除
16、率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B级)纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级),中华医学会麻醉学分会 为我国第一部液体治疗指南。由吴新民、于布为、薛张纲、刘进、徐建国、岳云、叶铁虎、熊利泽、黄文起 等国内著名专家学者于2007年12月制定，2008年1月正式颁布。 该指南的出台标志着我国麻醉领域液体治疗从此迈上了一个新台阶！,4.围术期液体治疗指南（2008）,围术期液体治疗指南（2008）,晶体液 围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液（C级）围术期
17、第三间隙转移量需要有效补充，采用晶体溶液（E级）,胶体液围术期麻醉导致血管扩张需要液体有效补充，采用胶体溶液（C级）术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充（D级）重视人工胶体代用品药理特性和临床使用（C级）,其他肺部手术病人的输液应采用“干”策略，限制入量（D级）重视麻醉期间血管活性药使用，强调补充液体时持续使用血管活性药（E级）,休克治疗歌诀,休克病理分三期，心源性者最紧急。患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。纠酸化淤药效显，且能解除心脏抑。激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。各型休克辩仔细，重在病因要除去。,典型病例1过敏性休克,一男
18、性患者，56岁，因阵发性头昏、眼花1年多入院。诊断为原发性高血压、脑动脉硬化症。入院后低分子右旋糖酐0.1ml皮试阴性。次日静滴低分子右旋糖酐250ml，输入约20ml，患者突然面色苍白、视力模糊、呼吸急促、大汗淋漓，血压75/30mmHg，心率50次/分。立即以5葡萄糖20ml加地塞米松5mg静注，吸氧，肌注非那根25mg，阿托品0.5mg，后改用5葡萄糖200ml加地塞米松5mg静滴，2小时后症状缓解。后用复方丹参静滴未见过敏反应。,病例分析,右旋糖酐40可引起过敏性休克，且多发生在首次输入数滴至数毫升时。提醒广大医务人员严格掌握适应症，初次滴注时，应严密观察，加强监护，防止严重不良反应的
19、发生。避免同复方丹参等中药注射剂联合使用。,典型病例2过敏性休克,女，45岁。既往体健，否认过敏史；术前心电图正常；入室后血压110/70mmHg；窦性心律，律齐，84次/min；呼吸20次/min；拟在气管内插管静吸全麻下施乳腺癌改良根治术。 全麻诱导给药，静注东莨菪碱0.3mg、咪唑安定5mg、芬太尼0.2mg;患者刚入睡，尚未插管，突然心电图显示室上速，150次/min，继之出现室颤，血压骤降至8060/4020mmHg；查体：双瞳孔等大等圆，对光反射不灵敏，直径约1mm。初步诊断 (1)静脉麻醉药致严重过敏性休克； (2)心源性休克。,典型病例2过敏性休克,立即气管内插管，机控呼吸；1
20、%异氟醚吸入，以使患者耐受气管导管对喉、气管的刺激。突然心脏停搏！立即静注付肾1mg，心跳恢复，心电图示：室速波型，率速约150次/min，律齐。给予2%利多卡因100mg，麻黄素30mg；多巴胺8mg、间羟胺4mg、5%GS 100ml快速滴入，继之以多巴胺4g/(kgh)泵入使血压维持至110/70mmHg。给予：地塞米松、速尿、甘露醇、维生素C 、白蛋白、血定安平衡液补充血容量，心率降至110120次/min；听诊心音尚有力，杂音减轻，闻及1级收缩期杂音；两肺呼吸音渐清晰，仅于两肺底闻及细小罗音。停吸异氟醚，间断静滴异丙酚镇静。头枕冰帽以保护脑,典型病例2过敏性休克,约20min后，两肺
21、布满了湿罗音、喘鸣音，从气管导管溢出白色泡沫状分泌液，吸引出略带浅粉红色液约10ml。此时诊断：(1)严重过敏性休克、心源性休克；（2）再灌注后肺损伤、肺水肿；（3）成人呼吸窘迫综合征(ARDS)；（4）脑水肿：立即给予吗啡5mg，加大速尿剂量，监测血气。继之又给予氨茶碱、地塞米松、西地兰。待患者完全清醒后带气管导管送入ICU，又经19h治疗后顺利拔除气管导管。,典型病例3失血性休克,周某，男，49岁。间断呕血3天，急诊入消化内科。入院诊断：上消化道大出血，失血性休克，肝硬化。入院体检：T:38.9,P:116次/分,窦性、律齐;R:22次/分; Bp:40/20mmHg。昏迷，全身皮肤粘膜苍
22、白、黄染，皮肤湿冷。腹平软，上腹腹壁静脉曲张。实验室检查：Hb 42g/L;BUN 8.16mmol/L;Cr 182.6 umol/L;钙1.88mmol/L;阴离子间隙27.36mmol/L;CO2结合力6.88mmol/L;PT 42.4秒;INR 4.9;APTT 56.2秒。消化内科给予生长抑素、垂体后叶素、巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫兰等治疗。 23:30患者再次呕血总量约1000ml,急转普外科，欲在全麻下行胃大部切除术。带心电监护、氧气急送手术室。入室后患者烦躁、叹气样呼吸，随后自主呼吸停止，紧急气管插管控制呼吸，血压测不到，瞳孔散大，心率室性50-60次/分。立即给予心肺复苏，1小时后抢救无效死亡。,谢谢，再见！,
