1、医疗文书书写 规范及要求,贵医附院 血液科 卢英豪 2014.2.17,病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,病人出院 =病案,一、病历书写基本要求,1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 计算机打印病历: 符合病历保存要求。,3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹
2、清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,4、修改：不许涂改。,上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时 一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处 以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时 重写或誊抄。,5、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书 不能(模仿代签名):,6、日期和时间,使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书
3、写为2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符,7、时限, 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内,8、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确每一
4、内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。 纸张大小、质地,9、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历的主要作用,病人诊疗过程的真实记录科学研究总结提高的基本佐证医学统计分析的原始资料临床教学的生动教材广泛的社会及法律作用,怎样写好病历,有高尚的医德品质有良好的文化修养有较高的专业技术水平有较强的综合归纳能力有认真负责的科学态度,二、病历书写,（
5、一） 入院记录书写,1、一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。 一般项目书写要求 清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确,2、主诉,促使患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写三要素： 症状+部位+时间例：阵发性腹痛3小时； 左耳听力障碍5年。,要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天,不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月； 慢性支气管炎5年。,不可以检查结果代替主诉例：肝功异常3个月； 高血压半月。,且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可
6、改为： 车压伤下肢活动障碍1天。,亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如：“脑壳痛1年余”“迷糊半年多” “尿尿尿不出尿来3天”“病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样”,二、病历书写,1、主诉,2、现病史现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。,伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变 从发病到入院具体的病情变化经过,诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况。（吃、喝、拉、撒、睡）,注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症状及发生的时间要与主诉相对
7、应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字,二、病历书写,（2）现病史,二、病历书写,（2）现病史,3、既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食 物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。,二、病历书写,（3）既往史,4、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居
8、留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病）,二、病历书写,(4) 个人史,二、病历书写,(5) 家族史,6、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。一般查体必须书写的内容一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。专科情
9、况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）,皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。头部 头颅形状、毛发分布情况。眼 眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。,耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔 口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况,颈部 对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部 胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。,腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。外阴及肛门 外生殖
10、器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。,脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。神经系统 四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。,注意事项全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。真实可靠例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”孕8个月写“腹部平坦”胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕”,描述准确 查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。,专科情况： 突出本科特色
11、与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。 例：右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。,二、病历书写,(6) 体格检查,二、病历书写,(6) 体格检查,7、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,辅助检查报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、
12、报告人员签名或者印章等。 临床检验报告：,（7）辅助检查,8、疾病诊断 诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。,诊断书写原则 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。,诊断忌写”待查、待诊“ 一时难以明确诊断者，写可能性较大的1-3个意向性诊断。诊断名称书写规范 按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。,二、病历书写,（8）诊断,（二）、病程记
13、录,病程记录 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录,病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。,一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了.一病程写到：今日病人一般状况良好，王主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。一病程写到
14、：今日病人情况糟糕，张主任医师看看病人，一言未发.,1、首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1)病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 (3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 ( 雷同),二、病历书写,8、首次病程记录,3、上级医师
15、查房记录,上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 .疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.,上级医师首次查房记录： 1、患者入院48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录.,二、病历书写,9、上级医师首次查房记录,上级医师日常查房记录： 1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以上医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、
16、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。,二、病历书写,10、日常上级医师查房记录,2、日常病程记录,由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。 1/2 下一行,患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。,间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天1次； 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定：至少3天记录一次。
17、 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。,4、 疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。,5、 交（接）班记录,指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,交班记录在交班前由交班医师书写完成，内容：
18、入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等,接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。,6、转科记录,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。同一专业间患者转科不同专业间患者转科,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、
19、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等 。,7、 阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,8、 抢救记录,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记
20、录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解,9、 有创诊疗操作记录,指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,10、会诊记录,指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别
21、由申请医师和会诊医师书写的记录。 单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。,申请会诊记录:会诊意见记录: 常规会诊意见记录: 24小时内完成 急会诊: 10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况 。,二、病历书写,11、日常病程记录,二、病历书写,11、日常病程记录,二、病历书写,11、日常病程记录,二、病历书写,11、日常病程记录,二、病历书写,11、日常病程记录,二、病历书写,11、日常病程记录,二、病历书写,11、日常病程记录,11、术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成。急危手术可免写术前小结，但术前小结的相
22、关内容应记录在首次病程记录中 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,12、术前讨论记录,是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前72小时内完成 。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。,13、 手术记录,指手术者书
23、写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。应当在术后24小时内完成。内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。执业范围临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范改变术式
24、或扩大范围-手术同意书,14、 术后首次病程记录,指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。,15、手术安全核查记录,指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,16、麻醉术前访视记录,指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立
25、单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期,17、 麻醉记录,指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。改变麻醉方式告知,18 、麻醉术后访视记录,指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视
26、的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次 。,二、病历书写,12、围手术期记录,二、病历书写,12、围手术期记录,二、病历书写,12、围手术期记录,20、 死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具
27、体到分钟。 死亡原因： 死亡诊断：,21、 死亡病例讨论记录,指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。另立专页，主持人审阅、修改、签名。,二、病历书写,13、出院（死亡）记录,2、再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关
28、住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。,3、24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。,4、24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡. 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡
29、原因、死亡诊断，医师签名等。 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录.,三、知情同意书,医疗告知: 知情: 选择: 知情同意:,医疗告知对象,患者本人 : 患者的监护人 : 委托代理人:近亲属或关系人:医疗机构负责人或被授权的负责人:,民法通则完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）； (2) 1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人 （1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。 限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年
30、满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。 法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近亲属 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近亲属近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女 。,知情同意书履行的主体-谁签名？,医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保
31、护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人,告知内容,患者病情 医疗措施及其理由医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容,告知的要求,如实告知充分告知通俗告知 有效告知明确告知及时告知书面告知,保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。,患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得
32、患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。,手术同意书,是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。外请专家：手术指导者 手术者,麻醉同意书,指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括
33、患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,输血治疗知情同意书,指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。血液制品同一次住院多次输血(血液制品),按照临床输血技术规范操作检验项目临床大量输血申报单
34、输血记录单病程记录患者输血不良反应回报单,特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 同一次住院期间多次相同检查、治疗,特殊检查（治疗）范围,医疗机构管理条例实施细则第88条 ：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果和危险的检查和治疗。 3、临床实验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,病危（重）通知书,指因患
35、者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。,使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书 拒绝或放弃医学治疗告知书 自动出院或转院告知书劝阻住院患者外出告知书尸体解剖告知书,二、病历书写,14、知情同意书,二、病历书写,14、知情同意书,二、病历书写,14、知情同意书,二、病历书写,14、知情同意书,四、医 嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分长期医嘱单、临时医嘱单，时间记录至分钟准确、清楚，每项医嘱应当只包含一
36、个内容医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 所有的诊疗措施都要下医嘱：留陪人、会诊、病理检查等。,处方管理办法 （卫生部令第53号） 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,1、处方权的获得,在注册执业地点申请批准 普通处方权 麻精药品 注册医师 签名留样及专用签章备案 处方权 麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书 执业助理医师：乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动 经注册的执业助理医师、试用期人员开具处方： 进修医师,2、医嘱开具、书写基本要求,医嘱的内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 对患者的
37、一切处置均需开写医嘱。内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。药品用法用量按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,药品名称,使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。,药
38、品剂量与数量,用阿拉伯数字书写。剂量：应当使用法定剂量单位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）； 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂：支、瓶； 软膏及乳膏剂：支、盒； 注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片：以剂为单位。,给药途径、次数、时间,给药途径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv drip或iv gtt)；.给药次数：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)
39、、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；.给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或Stat),为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,3、长期医嘱及长期医嘱单,长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱单包括患者姓名、
40、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。,长期医嘱的内容及顺序,专科护理常规及分级护理；重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；饮食；特别记录(如记出入量、定时测血压等)；治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；检查、化验等。,常规医嘱开出时间同日、时开写的多项医嘱同一医师在同日、同时开写的多项医嘱转科、进行手术、分娩时重整医嘱,4、临时医嘱及临时医嘱单,临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容
41、、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。 (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。 (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写,5、辅助检查报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结
42、果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。 临床检验报告：,二、病历书写,14、医嘱单及辅助检查,二、病历书写,14、医嘱单及辅助检查,二、病历书写,14、医嘱单及辅助检查,二、病历书写,14、医嘱单及辅助检查,二、病历书写,15、体温单,二、病历书写,14、书写基本原则,二、病历书写,14、书写基本原则,二、病历书写,14、书写基本原则,二、病历书写,14、书写基本原则,6、病案首页,病人基本情况：由住院处依据患者提供的信息录入病案首页 医疗情况部分：由经治执业医师填写 住院费用：由财务部门填写(费用清单)患者出院或死亡后24小时内完成。 住院病案首页填写说明（卫医发2001286号）
43、,入院时情况 危: 指患者生命体征不平稳,直接威胁患者的生命,需立即进行抢救的。 急: 指急性发病、慢性病急性发作, 急性中毒和意外损伤,须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。 一般: 指除危、急情况以外的其它情况。,诊断:,病理诊断: 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。门(急)诊诊断：入院证诊断（门诊医师）入院诊断:主治医师首次查房确定的诊断 。出院诊断:患者出院时主治医师所做的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2）其它诊断: 除主要诊断及医院感染外的其他诊断 。,疾病诊断的
44、构成 病因+ 部位+临床表现+病理疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。,主要诊断选择规则主要诊断选择总则：对于复杂诊断的主要诊断的选择对已治和未治疗的疾病未能确诊,例1、高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病例2、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 主要诊断：急性下壁心肌梗死,例3、老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染 例4、老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病 主要诊断选择：肺心病,例5、39周妊娠分娩 G1P1L1 脐带绕颈 主要诊断选择：脐带绕颈例6：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 主要诊断选择：急性胃肠炎,手术操作名称,指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作)名称。 完整的手术操作名称 手术部位（范围）术式入路 目的特殊器械和方法 疾病性质,
