1、首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的资料一、未申请过印鉴卡医疗机构，申请新办印鉴卡，应当提交下列材料：（一）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书及申请表；（二）医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得麻醉药品处方权培训合格证书的医生花名册（五）获得麻醉药品处方权医生的麻醉药品处方权培训合格证书原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品
2、和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。二、申请变更印鉴卡应当提交下列材料：（一）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在印鉴卡“项 目变更记录 ”的“变更后内容”栏 填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任
3、命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在印鉴卡“项目变更记录 ”的“变更后内容”栏填写医疗 机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在印鉴卡“ 项目变 更记录” 的 “变更后内容”栏填写医 疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在印鉴卡“项 目变更记录” 的“变更后内容” 栏填写 药学部门负责 人的亲笔签名及加盖公章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在
4、 印鉴卡“ 项目变更记录”的“ 变更后内容” 栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在印鉴卡“项 目变更记录 ”的“变更后内容”栏 加盖新公章，同 时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资 格证、医 师执业证复印件，同 时提交 执业医师特殊药品处方资格人员花名册。（三）医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；（四）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡原件；（五）委托书及被委托人身份证原件及复印件；以上材料需
5、加盖医疗机构公章。三、 印鉴卡有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料：（一）麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表；（二）医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险照片；（四）提交原印鉴卡有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；（五）原印鉴卡；（六）委托书及被委托人身份证原件及复印件。麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码 邮政编码床位数 平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业
6、医师数量药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章：年 月 日批准单位意见 负责人签字： （公章）年 月 日注：口腔医疗机构在“ 床位数 ”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册单位（签章）：编号 姓 名 性别 年龄 科别 职称 执业类别 执业级别 执业范围 备注审核批准负责人： 填表人： 年 月 日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表 医疗机构名称 法定代 表人变更具体项目 变更前情况 变更后情况申请变更事项申请变更提交文件、证件目录申请变更理由 经办人签名： 联系电话：年 月 日批准单位负责人签字年 月 日麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡延续申请表医疗机构名称医疗机构代码地 址电话号码 邮政编码床 位 数 平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章医疗机构公章：年 月 日批准单位意见 负责人签字： （公章）年 月 日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。
