1、成人感染性心内膜炎预防诊断和治疗专家共识感染性心内膜（infective endocantitis,IE）的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。近十年随着我国人口的老龄化，老年退行性心瓣膜病患增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，IE 呈显著增长趋势。静脉用药等又导致右心 IE患病率增加。IE 患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年3/10 万10/10 万，随年龄升高，7080
2、岁老年人为每年 14.5/10 万，男女之比2：1，主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌感染增长率最高。我国从病例报告来看，链球菌和葡萄球菌感染居最前列。本病死亡率高、预后差。本共识系由中华医学会心血管病学分会编写，由心力衰竭学组负责实施。这是我国首部成人 IE 共识。学组确定的编写目标是具有科学性和先进行，有中国特色，符合我国国情，适合我国临床医师应用。心力衰竭学组认真学习近几年国内外主要的 IE 指南，如欧洲心脏病学学会（ESC ）指南、英国抗生素学会指南以及我国儿科学的 IE 诊断标准等，认真复习和分析了国内外相关的研究资料，
3、评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级，经讨论和争论逐渐形成共识。学组建立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验以及病理学等多学科专家组成的撰写组，初稿形成后又在全国各地广泛征求意见，并反复进行近 2 年的完善修改。该共识的推出必定有助于提高我国对成人 IE 的诊治水平。本共识按照国际通用方式，标示了应用推荐级别和证据水平分级。推荐类别：类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为a 类，尚不充分的为b 类；类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为 A 级；证据来自单
4、项随机对照临床试验或非随机研究为 B 级；证据来自小型研究或专家共识为 C 级。感染性心内膜炎的预防预防措施主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是 IE 发生的必要条件，器质性心脏病患者为 IE 高危易感人群。预防和减少菌血症发生：一般措施是强调口腔、牙齿和皮肤的卫生，防治皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作规范。预防性应用抗生素：对高危人群如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者，以及注射毒品的吸毒者，在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。适用的人群和手术：（1）有人工瓣膜
5、或人工材料进行瓣膜修复的患者；（2）曾患过IE 的患者；（3 ）紫绀型先天性心脏病未经手术修补或虽经手术修补但仍有残余缺损、分流或瘘管、先天性心脏病经人工修补或人工材料修补 6 个月以内者，以及经外科手术和介入方法植入材料或器械后仍有残余缺损者。适用的检查和操作：口腔科操作菌血症的发生率为 10%100%，故操作前 30min 需预防性应用抗生素（表 1）。其他操作时的抗生素应用参考卫生部相关规定。呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，目前没有相关证据表明可引起 IE，不推荐预防性使用抗生素。表 1 口腔科风险性操作前
6、抗生素预防应用的推荐用法项目 抗生素 成人 儿童青霉素不过敏 阿莫西林或氨苄西林 2g 口服或静脉注射 50mg/kg 口服或静脉注射青霉素过敏 克林霉素 600mg 口服或静脉注射 20mg/kg 口服或静脉注射感染性心内膜炎的诊断1、临床表现1.临床表现复杂多样：感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重返流。感染向临近组织蔓延，可产生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体，可引起免
7、疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等。赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。小的栓子仅在尸检时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿；还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染发生在脑动脉、肠系膜动脉、匹动脉、冠状动脉或肺动脉。2.临床表现差异很大：最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或啤栓塞等。老年患者及免疫
8、抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低。IE 的临床表现：（一）新出现的反流性心脏杂音。（二）不明来源的栓塞。（三）不明原因的脓毒症（特别是可导致 IE 的病原体）（四）发热（高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力若或不典型可无发热）。发热伴以下表现应考虑 IE：（1）心脏内人工材料（如人工瓣膜、起搏器、置入式除颤器、外科修补片或导管等）；（2）IE 病史；（3）瓣膜性或先天性心脏病史；（4）其他 IE 易感因素(如免疫抑制状态或静脉药瘾者等)；（5）高危患者近期曾接受导致菌血症的操作；（6）慢性心力衰竭证据；（7）新出现的传导障碍；（8）典型 IE 病原体血培养阳性或慢性 Q
9、 热血清学检验阳性（微生物学表现可早于心脏表现）；（9）血管或免疫学表现：栓塞、Roth 斑、线状出血、Janeway 损害或Osler 结节；（10）局部或非特异性神经学症状和体征；（11）肺栓塞和（或）浸润证据（右心 IE）；（12）不明原因的外周脓肿（肾、脾、脑或脊柱）。2、临床与实验室诊断方法1.血培养：这是诊断 IE 的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集，检测流程图见图 1.否 是 是 否否 是图 1 IE 血培养微生物学诊断流程至 48h 为阴性结果取 3 个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养临床表现和（或）心脏超声检查支持 IE再次评估患
10、者考虑其他诊断联系微生物实验室考虑进一步检查按血培养阴性的 IE 进行覆盖可疑病原体的治疗，确定病原体后进行针对性治疗（如仍无法确定病原体且患者病情平稳，可考虑停用抗生素并复查血培养）进行瓣膜和（或）栓子的病理学检查、革兰染色、培养并冰冻进行聚合酶链式反应（PCR）检测药物治疗需要手术阳性结果临床表现和（或）心脏超声检查支持 IE抗生素治疗再次评估患者考虑其他诊断如血培养阴性，IE 的发生率为 2.5%31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养，另一类常见的原因是病原体为苛养微生物等非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、
11、置入起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。血培养阴性时应调整检测方法（表 2）。表 2 血培养阴性 IE 的少见病原体检测病原体 诊断步骤布鲁菌属 血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及 PCR 检测伯纳特立克次体血清学检测（逆相 I IgG 抗体滴度1：800）；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及 PCR 检测巴尔通体菌属 血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及 PCR 检测惠普尔养障体 外科术中取出组织的组织学和 PCR 检测酶浆菌属 血清学检测；外科术中取出组织培养、免疫组织化学及 PCR 检测军团菌属 血培养；血清学检测；外科术中取出组织培养、免
12、疫组织化学及 PCR 检测2.超声心动图：经胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）对 IE 诊断的敏感性分别为40%63%和 90%100%主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘（表 3）。超声心动图的检查流程参见图 2.表 3 超声心动图对 IE 诊断的选择超声心动图 推荐级别 证据水平诊断 疑似 IE 患者，首选 TTE B高度疑似 IE 但 TEE 正常者，推荐 TEE BTTE 或 TEE 首次检查阴性，临床高度疑似者，建议 710d
13、内复查 B对瓣周脓肿，赘生物大小评估，推荐TEE，可作为疑似 IE 者的重要检查方法a CTTE 图像显示清楚及 IE 低度风险，不推荐 TEE C治疗随访疑有 IE 并发症如新的杂音、栓塞、持续发热等，建议立即复查 TTE 或 TEE B定期随访 TEE 及 TTE，以便及时发现无症状并发症和评估赘生物；随访时间依据首次发现 IE 的严重情况决定术中检查a B术中检查所有需手术的 IE 患者，术中应用超声心动图 C治疗后的随访抗生素治疗后应用 TTE 对心脏及瓣膜功能随访评价 C注：TTE:经胸超声心动图，TEE：经食管超声心动图图 2 超声心动图诊断 IE 的检查流程3.组织学、免疫学及分
14、子生物学技术：瓣膜或栓子的病理学检查是诊断 IE 的金标准，还可指导药物治疗。电子显微镜检查敏感性高，但耗时昂贵。直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义。应对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以检测细菌种类。组织培养阴性的患者，PCR 技术可快速可靠检测苛养及不可培养的 IE 病原体，原位 PCR 技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低。此外PCR 方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果作为 IE 的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养。3、IE 诊断标准及其局限性推荐使用改良的 Du
15、ke 诊断标准。主要标准：（1）血培养阳性：2 次独立血培养检测出 IE 典型致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK 族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌；持续血培养阳性时检测出 IE 致病微生物：间隔 12h 以上取样时，至少 2 次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少 1h，至少 4 次独立培养中大多数为阳性或全部 3 次培养均为阳性；单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆向 I IgG 抗体滴度1 ：8。（2）心内膜感染证据：心如 TEE 结果阴性，但仍怀疑有 IE，79d 内可再行 TEE 检查TEE临床怀疑 IE 患者TTE人工瓣膜或其他心脏手术TTE 图像不清者 阳性结果
16、TEE阴性结果临床上仍怀疑有 IE高度怀疑 低度怀疑停止检查脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；新出现的瓣膜返流。次要标准：(1)易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。（2）发热:体温38。（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway 损害。（4 ）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑或类风湿因子阳性。（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏 IE 病原体感染的血清学证据。明确诊断需满足下列 3 条之一：(1)符合 2 条主要标准；（2）符合 1 条主要标准和 3条次要标准；（3 ）符合 5 条次要标
17、准。疑似诊断需有下列 2 条之一：（1）符合 1 条主要标准和 1 条次要标准；（2 ）符合 3 条次要标准。感染性心内膜炎的抗生素治疗IE 治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗基本要求是：（1）应用杀菌剂。（2）联合应用 2 种具有协同作用的抗菌药物。（3）大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。（4）静脉给药。（5）长疗程，一般为 46 周，人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis,PVE）需 68 周或更长，以降低复发率。抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系
18、统毒性反应，如青霉素脑病等。部分患者需外科手术，移除已感染材料或脓肿引流，以清楚感染灶。1、经验治疗方案在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似 IE、病情较重且不稳定的患者。经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis,NVE）及人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis,PVE）。治疗应覆盖 IE 最常见的病原体。经验治疗推荐的治疗方案见表 4.表 4 IE 的经验治疗（等待血培养结果）病种及抗生素 剂量及给药途径 备注NVE,轻症患者阿莫西林
19、 a 2g、1 次/4h 静滴 如患者病情稳定，等待血培养结果或氨苄西林 3g、1 次/6h 静滴 对肠球菌属和许多 HACEK 微生物的抗菌活性优于青霉素或青霉素 12001800 万 U/d、分 46次静滴 如青霉素过敏，可选用头孢曲松2.0g/d，静滴，亦可采用方案 2联合庆大霉素 a 1mg/kg 世纪体质量静滴 在获知培养结果前，庆大霉素的作用存在争论NVE,严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）万古霉素 a 1520mg/kg、1 次/812h 静滴需覆盖葡萄球菌属（包括甲氧西林耐药菌株）。如万古霉素过敏，改用达托霉素 6mg/kg,1 次/12h,静滴联合庆大霉
20、素a1mg/kg、1 次/812h 静滴 如担心肾毒性或急性肾损伤，改为环丙沙星NVE，严重脓毒症，并有多重耐药肠杆菌、铜绿假单胞菌感染危险因素万古霉素 a 1520mg/kg、1 次/q812h静滴 需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联合美罗培南 a 1g、1 次/8h 静滴PVE，等待血培养结果或血培养阴性万古霉素 a 万古霉素 1g、1 次/12h 在严重损伤患者中使用小剂量利福平联合庆大霉素 a 和利福平 a静滴，庆大霉素1mg/kg、1 次/12h 静滴，利福平 300600mg、1 次/12h 口服或静滴注： a 根
21、据肾功能调整剂量2、葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案见表 5。治疗方案宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定。由于青霉素耐药葡萄球菌已达 90%以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。表五 葡萄球菌心内膜炎的治疗病种及抗生素剂量及给药途径疗程（周） 备注NVE，甲氧西林敏感氟氯西林2g、1 次/46h静滴 4 如体质量85kg,采用 1 次/4h 方案NVE,甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2mg/L），利福平敏感或青霉素过敏万古霉素1g、1 次/12h静滴 4根据肾功能调整剂量，并且维持谷浓度1520mg/L联合利福平300600mg、1次/12
22、h 口服 4如肌酐清除率2mg/L）、达托霉素（MIC1mg/L）或不能耐受万古霉素者达托霉素6mg/kg、1 次/24h 静滴 4每周监测磷酸肌酸激酶。根据肾功能调整剂量联合 利福平 4 如肌酐清除率85kg,氟氯西林采用 1 次/4h 方案；如肌酐清除率2mg/L）达托霉素（MIC1mg/L）葡萄糖球菌或不能耐受万古霉素达托霉素6mg/kg、1 次/24h 静滴 6如肌酐清除率0.125mg/L 而0.5mg/L 者系相对耐药株，MIC 0.5mg/L 为耐药株。耐药株所致 IE：无论 NVE 或 PVE 均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。表 6 链球菌心内膜
23、炎的治疗方案 抗生素 剂量及给药途 疗程（周） 备注径敏感菌株1 青霉素 1.2g、1 次/4h 静滴 46首选窄谱治疗方案，尤其是有限难梭菌感染风险或肾毒性高风险者2 头孢曲松 2g、1 次/d 静滴或肌肉注射 46 有艰难梭菌感染风险的患者，不建议使用；适用于门诊治疗3 青霉素 a 1.2g、1 次/4h 静滴 2联合庆大霉素1mg/kg、1 次/12h 2有心外感染病灶、有手术指征、肾毒性高风险，或有艰难梭菌感染风险的患者，不建议使用4 头孢曲松 2联合庆大霉素头孢曲松2g、1 次/d 静滴或肌肉注射，庆大霉素1mg/kg、1 次/12h 静滴有心外感染病灶、有手术指征、肾毒性高风险，或
24、有艰难梭菌感染风险的患者，不建议使用相对敏感菌株5 青霉素 a 2.4g、1 次/4h 静滴 46联合庆大霉素1mg/kg、1 次/12h 2首选治疗方案，尤其是有艰难梭菌感染风险的患者营养不足和苛养颗粒链群的治疗（营养变异链球菌）6 青霉素 a 2.4g、1 次/4h 静滴 46联合庆大霉素1mg/kg、1 次/12h 46首选治疗方案，尤其是有艰难梭菌感染风险的患者耐药菌株，青霉素过敏者7 万古霉素 1g、1 次/12h静滴 46联合庆大霉素1mg/kg、1 次/12h 静滴 2根据当地建议给药8 替考拉宁 10mg/kg、1次/12h3 剂， 46 肾毒性高危患者首选继续以10mg/kg
25、、1次/d 静滴联合庆大霉素1mg/kg、1 次/12h 静滴注：所有药物剂量根据肾损伤调整；应检测庆大霉素、万古霉素和替考拉宁血药浓度；a阿莫西林 2g、1 次/46h 给药可用于替代青霉素 1.22.4g、1 次/4h 给药4、肠球菌心内膜炎推荐治疗方案见表 7。肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会。粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。5、需氧革兰阴性杆菌心内膜炎应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头
26、孢他啶联合氨基糖苷类。革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药。疗程至少 6 周，常需 68 周或更长。心内膜炎也可由 HACEK 组细菌引起，早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产 内酰胺酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头孢菌素治疗。对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为 4 周，如为 PVE 者疗程至少 6 周，治疗初始联合庆大霉素 2 周。环丙沙星可考虑作为替换药物。表 7 肠球菌心内膜炎的治疗方案 抗生素 剂量/给药途径 疗程（周） 备注1 阿莫西林 2g、1 次/4h静滴 46用于阿莫西林敏感（MIC4mg/L），青霉素 MIC4mg/L 和庆大霉素敏感（128mg/L）菌株或青霉素2.4g、1 次/4h静滴 46联合庆大霉素a1mg/kg、1 次/12h 静滴 46PVE 疗程 6 周2 万古霉素 a 1g、1 次/12h静滴 46用于青霉素过敏的患者或阿莫西林或青霉素耐药菌株，保证万古霉素MIC4mg/L庆大霉素 a1mg/kg 理想体质量、1 次/12h 静滴46 PVE 疗程 6 周3 替考拉宁 a 10mg/kg、1 次/24h 静滴 46 方案 2 的替换方案，参见方案 2 的评价
