1、慢性病患者随访 慢性病患者随访培训资料培训内容：慢性病定义：慢性病是慢性非传染性疾病的简称。是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未确认的疾病的慨括性总称。是一组发病率高、致残率和死亡率高，严重消耗社会资源，危险人类健康的疾病，也是可以预防和控制的疾病。 慢性病患者随访高血压、糖尿病、重性精神病患者随访流程和内容大致相同，主要包括：1、随访评估 2、分类干预 3、健康教育以高血压为例介绍慢性病随访（一） 随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访，高血压，糖尿病血压控制不满意者两周内在随访，重性精神病病情稳定必须在 3 个月
2、之内随访，基本稳定在一个月内随访，不稳定在两周内随访。 1、.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和（或）舒张压110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。慢性病患者随访 3.、测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 。4.、询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟
3、、饮酒、运动、摄盐情况等。5、了解患者服药情况。 （二）分类干预。（1）对血压控制满意（收缩压140 且舒张压 90mmHg） 、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（三）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方
4、式改进目标并在下一次随访时评估进展。要让患者知道自己的血压和控制目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压随访服务记录表填写说明1本表高血压病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；慢性病患者随访 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他 ”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
5、（1）日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。（2）日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。（3） 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。（4）摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重 ”之一上划“”分类，斜线后填写患
6、者下次随访目标摄盐情况。（5）心理调整：根据医生印象选择对应的选项。（6）遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律 ”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药 ”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。慢性病患者随访 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“ ”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满
7、意 ”意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症” 意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。重性精神疾病知识 精神疾病、精神病 指严重的精神障碍，患者的认识、情感、意
8、志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解，显得古怪、与众不同；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为；有程度不等的自知力缺陷，患者往往对自己的精神症状丧失判断力，认为自己的心理与行为是正常的，拒绝治疗。 重性精神疾病主要包括：精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞及各种器质性病变伴发的精神病等。慢性病患者随访 当前防治重点 重性精神疾病：发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。 精
9、神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。 在本辖区内有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，精神专科医院除外） ，并且连续居住时间在半年以上的患者。XXX 卫生院2017.5.8慢性病患者随访 孟石岭卫生院 2017 年度慢性病患者随访培训小结为进一步加强我镇慢性病工作，有效预防和控制慢性病，我院对所有医疗机构慢性病管理人员进行了随访培训，本次培训各村村医及医院工作人员参加。本次培训内容有：高血压的随访及随访表的填表说明，在会上对照到随访表一一说明每个空空应该填写啥，怎样填写规范，一一要求，要求每位人员现场填写，并说明原因，让每位工作人员人认
10、识到每填一空的重要性，这不仅是对病人负责 ，也是对自己工作的负责，并在会上通报了个别村的随访表填写较差，填写的及不规范，前后矛盾，书写不规范，填写不完整等等。会上每位人员积极提出疑问并进行讨论解决，村医的文化水平及业务水平参差不齐，最后在会上把每个村的随访表存在的问题及要注意的问题一一指出 ，在后面的工作中逐渐改正，也让大家要认识到健康教育的重要性 ，健康教育做得好，慢病工作也就很好做了，要求每份表要真实具体整洁。最后在会议结束后，举行了随访表填写的相关知识考试，通过考试了解到，部分人员还是不太会填写表，希望在今后的工作中积极学习，不断改正，逐渐走向正规化。此次培训看视简单，却有很强的的实用性，健康教育在其中也起着主导作用让大家认识到填写的重要性。慢性病患者随访 最后，提出要求，要求每位工作人员认真落实自己的工作。在最后又把精神病的相关资料又重温了一遍。让大家重视精神病的随访。对精神患者及家属的健康指导要加大，定期到患者家中指导用药及平时的注意事项，要求每一位村医加大重性精神病患者的线索调查，早发现，早治疗。2017
