1、ESC2017 | ESC 最新 STEMI 指南（中文版）2017 ESC 急性 ST 段抬高心肌梗死指南欧洲心脏协会急性 ST 段抬高心肌梗死管理特别工作组编者语2017 年 8 月 26 日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南 ，这一指南梳理了急性 STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急性 STEMI 救治工作具有重要的参考价值。1简介ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出
2、的证据或专家共识。即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。表 1 推荐等级表 2 证据等级1.1 急性心肌梗死的定义急性心肌梗死（AMI ）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过 99%参考上限值） ，临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且 ECG 至少两个相邻导联 ST 段抬高考虑诊断 STEMI。1.2STEMI 的流行病学缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。然而在过去 30 年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死
3、亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为 180 万人占总死亡人数的 20%，不同国家之间存在差异。虽然 STEMI 相关的不良事件发生率逐渐下降，而 NSTEMI 相关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI 在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。近期几项研究指出 STEMI 后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 、抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC 注册研究显示不同国家 STEMI 患者住院期间死亡率为 4%-12%，血管造影注册研究显示 STEMI 患者第 1 年死亡率约为 10%。尽管女性发生缺血性心脏病的平
4、均年龄较男性晚 7-10 年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性 60 岁以下男性发生冠状动脉综合征（ACS）的机率是女性的 3-4 倍，但 75 岁以上，女性则构成了 ACS 患者群体的大部分。目前，关于女性心梗预后是否不良有所争议，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。还有一些研究显示女性患者接受介入治疗和再灌注治疗比例较男性患者低。所以，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和 STEMI 相关治疗后获益相当，男性和女性患者应该接受同样的管理策略。2指南更新要点图 1 2017AMI-STEMI 指南更新3紧急处理3.1 初始判断STEMI 管理（
5、包括诊断和治疗）从首次医疗接触的时间（FMC）开始。推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施最为有效。首先要明确 STEMI 的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12 导联心电图） 。若怀疑患者存在 STEMI 必须在 FMC 时间内尽快行心电图检查从以明确STEMI 诊断并进行分诊。当怀疑患者存在心肌缺血且其心电图 ST 段抬高时，尽快启动再灌注治疗。心电图（ECG）变化基于心脏的电活动。ECG 的校准基线为10mm/mV，0.1mV 等于纵轴 1mm。简单来说，ECG 的 ST 段抬高以升高 mm 来表示。以下情况 ST 段抬高（测量 J 点）提示发生冠状动脉急性闭
6、塞：40 岁以下男性连续2 个导联 ST 段抬高2.5mm ，40 岁男性 ST 段抬高2.0mm ，女性 V2-V3导联抬高1.5mm 或其他导联抬高1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R 和 V4R）观察有无 ST 段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3 导联 ST 段压低提示心肌缺血，尤其是终末 T 波高耸时（等同于 ST 段抬高） ，V7-V9 导联持续存在 ST 段抬高0.5mm 时提示后壁心肌梗死。不必因为Q 波存在改变再灌注治疗策略。推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查
7、，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。表 3 有持续心肌缺血症状的患者心电图表现不典型时推荐即刻 PCI 治疗ECG=心电图； LBBB=左束支传导阻滞； RBBB=右束支传导阻滞3.2 缓解疼痛、呼吸困难和焦虑3.3 心脏骤停STEMI 发生后早期发生猝死的常见原因为心室颤动（VF） 。由于这种类型的心律失常常发生在心梗早期，所以猝死常发生在院外。对于心脏骤停及 ECG 提示 ST 段抬高的患者推荐即 PCI。鉴于发生过心脏骤停的患者冠状动脉闭塞发生率高且其 ECG 结果诊断困难，对于心脏骤停后的幸存者可考虑行急诊造影（2 小时内） ，包括无反应幸存者和高度怀疑存在心肌梗死的患者（例如心脏骤
8、停前有胸痛症状，确诊 CAD 的病史，ECG 结果异常或不确定） 。对于无 ST 段抬高型心梗患者应在急诊或 ICU 进行快速评估以排除非冠脉性因素，可以进行紧急心脏超声诊断。一定要考虑在院前处理不利，患者神经恢复可能无望的情况，此时不建议行侵入性冠状动脉治疗策略。院外猝死的预防和治疗的改进是 CAD 减低死亡率的关键。24/7=24 小时 /天， 7 天 /周体温管理是指积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（ 24 小时）获得在 32-36 度的低温环境。院前管理：为了保证患者尽早得治，建议要提高公众识别 AMI 常见症状和呼叫急诊服务的意识。急救系统所有组成部分
9、的延迟代表了医疗的质量，建议将其作为质量指标进行测量。系统延迟比病人的延迟更好控制和改进，但是与预后密切相关。在院前（EMS） ，一旦诊断 STEMI，应尽快启动导管室不但能够降低治疗延迟，同样可以降低患者死亡率。STEMI 的最佳治疗策略应基于完善医院之间的网状联系。网状联系的目标在于提供最佳治疗从而改善患者临床结局。在建立网状联系的过程中，心血管专科医师应当与所有链条上相关者积极合作，尤其是急诊医生。网状联系的主要特征： 明确划定责任地区。 共享书面协议。 STEMI 患者入院前分流到合适医院，避免送入无 PCI 条件医院，或无 24/7即刻 PCI 治疗的医院。 到达合适的医院后患者应立
10、刻进入导管室，而非急诊室。 在无法行 PCI 治疗医院的患者在等待转诊接受初始或挽救 PCI 时应被安置在监测区或值班区。 若急救人员未能诊断 STEMI，患者被送入无法行 PCI 治疗的医院，急救人员及急救车一定应等到诊断明确后。若诊断 STEMI，应立即将患者继续送至可行PCI 治疗的医院。4 再灌注治疗4.1 再灌注治疗的策略选择STEMI 患者出现症状 12 小时内经验丰富的团队若能快速行 PCI 推荐行即刻 PCI（诊断 STEMI 120 分钟内） 。经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。关于 PCI 时间延迟到什么程度能抵消 PCI 优于溶栓治疗的获益。目前缺乏同期数据证实 PCI 优于溶栓治疗的时间界限。为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI 开始到接受 PCI 再灌注治疗（导丝通过梗死相关动脉（ IRA） ）的绝对时间（120 分钟） ，而非 PCI 较溶栓的延迟时间。如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断 STEMI 开始 10 分钟内注射溶栓药物。表 4 再灌注治疗相关项目的定义表 5 重要目标时间总结4.2 急诊 PCI 治疗和其他辅助治疗操作方面的建议：急诊 PCI 策略有强烈证据支持为 ACS 患者行急诊 PCI 时中经验丰富的术者选择桡动脉为默认的穿刺途径。急诊 PCI 选择第二代 DES。STEMI 患者如存在多支血管病变
