1、标准预防、隔离技术与医疗废物处理煤炭总医院医院感染管理办公室主任 钟秀玲职业风险2002 年11 月到2003 年6 月，我国局部地区出现了传染性非典型肺炎的暴发流行。2002.11.16-2003.2.28 在广东省（7 个城市）暴发的非典型肺炎中共有792 个病例和31 人死亡，约30%是医务工作者。2003.3.26 卫生部报告：北京出现10 个病例，其中3 人死亡，死亡病例中的2 人为医务工作者。在山西省发生4 例，无死亡，其中2 人为医务工作者。研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高，按卫生部正式公布
2、医务人员感染率18.38% ，其中天津39.38% 、北京 25.43%、山西17.64%，医务人员如此高的感染率在迄今为止发现的传染性疾病从未出现过。而在北京，所有感染传染性非典型肺炎的医务人员中，护士占48.8，在各种类型的医务人员中所占比例最高，与护士和病人有着最为密切的接触有关。职业性感染不仅在非典型肺炎的感染，经血液传播疾病所造成的医院感染常被忽视。职业风险-经血传播最基本的途径是患者的血液、体液进入医务人员的血流，包括被血液污染的锐器刺伤、破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等，其中最主要的是被污染的锐器刺伤。职业风险-针刺伤通过被空心针损伤后经血感染的危险大约为：HBV6-30
3、%，HCV3-10%， HIV0.3%。调查结果：医务人员特别是护士，有很高的皮肤损伤率，属于经血传播疾病如肝炎病毒和HIV 的高危人群，存在着极大的职业风险。职业风险-普遍预防美国职业安全与健康管理局（OSHA）管理规定中明确提出，至少将CDC 普遍预防措施的建 议应用在美国的 卫生保健机构实行。美国CDC 要求所有医 务人员在工作中必 须采取普及性预防（UP），从而使美国的医护人员从1983 年有17000 名医务人员感染HBV， 1995 年为800 名。洗手、戴手套、戴眼罩口罩、小心利器刺伤、穿防护衣和进行屏蔽，适当的处理污物。其中最重要的措施是洗手和小心利器刺伤。职业感染-传染给病人
4、另一项调查又显示，医护人员感染了经血传播疾病后也可以通过医疗过程传播给病人， 9 组病人HBV 感染与牙医有关1970- 1987 年美国公开发表的文献报道提示9 组病人的HBV 感染与被患乙型肝炎的口腔科医务工作者的治疗有关。双向防护-新的隔离预防医疗实践再次告诉我们，仅自我防护还不够，尚须考虑病人，也就是需要双向防护的新的隔离预防指南- 标准预防标准预防在1996 年，美国CDC 再次修改了隔离预 防指南，并很快被世界各国所采用，我国于2000 年12 月下发的医院感染管理规范（试行）中也启用了这项指南。积极推荐-标准预防推广和强化“标准预防”标准预防标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许
5、多特点进行综合，认 定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，根据传播途径采取空气、飞 沫、接触隔离，他是预防医院感染的成功而有效的措施，特别是在这次预防SARS 的传播中发挥了决定性的不可替代的作用，正确的使用标准预防不仅保护了病人更保护了我们医护人员自己 。（1）标准预防的基本特点为：即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、和飞沫隔
6、离。标准预防措施包括：1）洗手：洗手是预防感染传播最经济、 最有效的措施。我国卫生部规范中要求：要有洗手设备和正确的六步洗手法，医疗护理活动前后等情况下认真的洗净双手。2）手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介,即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定更换手套; 手套不能代替洗手。血标本的处理：化验标本应放在带盖的试管内，用密封的容钱送到化验室，以防止标本在转送过程中溅撒到外面。手持化验标本时应戴手套WHO 对安全注射器的定义对接受注射者
7、无害；对卫生保健人员不构成任何危害；注射产生的废弃物不对社会构成危害医疗废物的处理：所有废弃的医疗废物，包括一次性锐利器械、各种废弃标本、感染性敷料及手术切除的组织器官等，均应放在有生物危害标记的黄色塑料袋或专门容器内，送往规定地点进行焚烧处理。3）面罩、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。戴口罩程序：戴、摘口罩前彻底洗手；口罩必须完全盖住口鼻，压鼻形，防漏气口罩避免弄脏，密封不漏气。以下情况应更换：被血液或其他污物弄脏应更换；潮湿或有异味应更换；破损必须更换。口罩只是预防呼吸道传染病的方法还要注意卫生，经常洗手4
8、）隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅 的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。5）可重复使用的设备: 用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，一次性使用的部件应弃取。6）环境控制:保证医院有适当的日常清 洁标准和卫生处理程序，在彻底地清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面（床栏杆、床侧设备、轮椅、洗脸池、门把手）等经常清洁，并保证该程序的落实。7）被服:触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄
9、物污染的被服时，在某种意义上为防止皮肤黏膜暴露和污染衣服，应避免清点扰动操作，以防微生物污染其他病人和环境。8）职业健康安全:a、若要人为去除针头时，应使用任何其他技 术和可用器械设备，有准备、有计划的保护针套或去除针头。b、用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺之硬壳防水容器内，且该容器应放在方便使用的地方。对针等锐器专用废弃盒的要求：坚硬不易穿透的塑料容器；由于直接焚烧，所以使用不含氯的塑料制成品；便于手持行走，尺寸不宜过大；设计上要求，即使倒置内容物也不会脱出；使用过程中易于开关，一旦使用完毕最终关闭后就不能再次开启；盒子的颜色要醒目，说明和表示清晰明确；要设置危险品警告标志（黄色）。c、在需要
10、使用口 对口呼吸的区域内应备 有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。9）隔离室对可能污染环境的病人放置在专用的房间有助于维持适当的卫生或环境的控制，但是专用房间不是有效时，应与感染控制专业协商病人的放置或其他的选择。隔离室应具备的条件：a、房间内应保持负压 ；b、每小时换气应在6-12 次； c、空气在排除室外或流向其他区域之前应经高效过滤处理，有病人在房间时房间门应保持是关闭。在标准预防的基础措施上实施：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。由于标准预防的基础措施中不能预防经由空气、飞沫、接触途径传播的感染性疾病。因此，需要根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。1）空气预防已诊断或怀疑
11、由空气传播的疾病除实施标准预防的基础措施之外，实施空气隔离。空气传播是指病原微生物经由悬浮在空气中的微粒气溶胶来传播的方式这种微粒能在空气中悬浮较长时间，并可随气流漂浮到较远处，所以可造成多人感染，甚至导致医院感染暴发流行。单人房间、专门的空气处理系统和通风设备以防止空气传播。医务人员和进入该环境的人员应使用呼吸道保护装置。空气预防的措施包括：隔离室为了充分利用病房，相同病原菌感染的患者可同用一隔离室。除了没有其他感染，当专用房不能有效的隔离时，在病人安置之前，应请教感染控制专业人员。空气预防的措施包括：口罩：当进入已诊断或怀疑为易传染肺结核的隔离房应戴口罩（N95 口罩）；易感染麻疹的人 们
12、不应进 入已诊断或怀疑麻疹（风疹）或水痘病人的房间，若一定要进入时应戴口罩。如果有麻疹（风疹）、水痘、免疫者可不必戴口罩。病人转送：限制病人离开隔离室是减少在医院传播的唯一目的。只有在十分必要时才离开住室，病人及运送人员要戴外科口罩，以减少感染扩散。为防止肺结核传播的另外预防 飞沫预防已诊断或疑是为飞沫传播的疾病除实施标准预防之外，实施飞沫隔离。飞沫传播又称微粒传播，是指预防经气溶胶微粒而传播的疾病。较大的飞沫在空气中悬浮的时间不长，喷射的距离不过I 米左右。飞沫预防的措施包括：隔离室放置病人在专用的房间。当专用房不允许时，为了充分利用病房，相同病原菌感染的患者可同用一隔离室。但每床间距应不少
13、于1 米（日本要求2 米间距）专用的空气处理并不是必要的。房间门可以保持开放。屏蔽：屏蔽（近距离时）医务人员需依据标准预防措施实施隔离预防，在近距离（1 米之内）接触病人时应加屏障。病人的运送：限制病人的活动和外出，如果必须外出，病人应戴口罩。接触预防已诊断或疑是为接触传播的疾病或因病人环境中的接触传播的严重疾病，除实施标准预防之外，实施接触隔离。接触传播指通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径，一般有下列二种传播形式：直接传播、间接传播。接触预防措施包括：隔离室：把病人放置在专用的房间内，为了充分利用病房，相同病原菌感染的患者可同用一隔离室。当专用病房并未达到理想条件时
14、，在安置病人之前，应请教感染控制专业人员。洗手和手套：手套应参照标准预防的建议。当可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、污染的敷料、创伤的引流物后以及操作时，应戴手套。脱去手套后及离开隔离室前，应及时洗手，必要时应使用抗菌剂洗手。洗手后保证手不再触摸污染的环境表面，避免把微生物转移到其他病人和环境。隔离衣：穿隔离衣应参考标准预防的规定。在隔离室时，如果预期你的衣服将要与病人有实际的接触，或与污染的环境表面，或护理病人有便失禁（腹泻）或与感染的创面渗出物接触时，应穿隔离衣。脱去隔离衣后、离开隔离室之前保证衣服不接触可能污染环境表面，以避免转移微生物污染其他病人和环境。病人的运送：限制病人离开
15、隔离室是减少在医院传播的唯一目的。必须转运病人时，病人及运送人员都要有一定的防护，保证转运过程中可能导致的污染减少到最小的范围，以防传染和扩散。设备 用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染时， 为防止皮肤黏膜暴露在危险中，防止污染衣服将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前将其清洁干净和适当地消毒灭菌。减少易造成伤害的不必要的操作：尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作；放置医疗废物特别是锐器的容器应设计合理、适合使用；废止不合理规定。与锐器刺伤有关的操作包括：将用 过的 锐器或注射器 进行分离、浸泡和清洗时；将 针套套回 针头时 ；将血液或体液1 个容器
16、转到另1 个容器时；将 针头遗 弃在不耐刺的容器中；用注射器后未及时处 理针头。刺伤事故的预防原则包括：无 论使用与否均按感染性废弃物处理；禁止手持针等锐器随意走 动；禁止将 针 等锐器物徒手 传递；禁止 针等 锐器物盖帽；使用者必须将用后的 针等锐器；物放入专用废弃盒内。一次性使用医疗用品：因为集中统一焚烧处理，就没有必要在各临床科室进行毁形或浸泡处理，因为进行这些操作大大增加了操作者被感染的危险。对针等锐器应放在符合要求的专用废弃盒内。强化职业安全意识与防护措施，普及相关知识教育，建立健全相关制度。树立职业安全意识非常必要。职业伤害的防范与补救（1）接种乙肝疫苗（2）刺伤的补救措施（3）刺伤事故发生后HIV 感染预防用药方案，应在感染性疾病的专科医生指导下进行。但原则上预防用药越早越好。开始给药时间在1-2h 以内最好，并应坚持用完一个疗程（一个月）。我国也应该随着医学科技的发展，根据临床现有情况，组织相关专家，定期对各种指南、管理规定等进行更新和改进，并对各医疗机构内医院感染管理人员进行培训，及时更新观念，已适应临床需要、满足临床需求。
