1、原发性骨质疏松症与脊柱骨折,双峰县人民医院骨二科 王坚,历史,骨质疏松 是Pornmer在1885年提出来的，但人们对骨质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进步逐渐深化的。早年一般认为全身骨质减少即为骨质疏松，美国则认为老年骨折为骨质疏松。直到1990年在丹麦举行的第三届国际骨质疏松研讨会，以及1993年在香港举行的第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松才有一个明确的定义，并得到世界的公认。,原发性骨质疏松症 定义,原发性骨质疏松是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。每年的10月20日“国际骨质疏松日”。,我国的定义,1999年我国第一届骨
2、质疏松诊断标准研讨会制定定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨小梁变细、断裂、数量减少，骨皮质多孔、变薄为特征，以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性骨病,概念的理解和认识,骨量减少：包括骨矿物质和其基质等比例的减少。骨微结构退变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致，表现为骨小梁结构破坏、变细和断裂。 骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，对载荷承受力降低而易于发生微细骨折或完全骨折。可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力下发生挠骨远端、股骨近端和肱骨上端骨折。,骨质疏松的分类,原发性：随着年龄增长必然发生的一种生理性退行性病变。分为两型，型 为绝经后骨质疏松，见于绝经后不久的
3、妇女；型 为老年性骨质疏松，多在65岁以后发生继发性：由其他疾病或药物等因素诱发特发性：多见于8-14岁青少年或成人，多有家族遗传史，女多于男,原发性骨质疏松症、型鉴别,流行病学现状（1）,根据刘忠厚教授等的研究结果，我国60岁以上老年人可以诊断为骨质疏松症2010年人口普查我国人口为13.4亿，其中60岁以上人口13.26% ，65岁以上人口占比8.87%湖南人口6568万人 ，65岁及以上的人口为586万人，占总人口的9.27%。,-人口数据来源：省市数据网和国家统计局2010年第六次全国人口普查主要数据公报1（第1号）,流行病学现状（2）,我国约有1亿1千万骨质疏松患者 （按65岁以上估
4、算），如果按照60岁以上估算还要多得多，达到1亿7千万按上述比例估算，双峰65岁以上人口大约有8万,医学界已将防治骨质疏松症预防骨折 与 治疗高血脂预防心肌梗塞、治疗高血压预防中风这三种疾病放在同样重要的位置,病因（一）,内分泌因素：雌激素减少是发生骨质疏松重要因素 遗传因素：骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见，其次为亚洲人，而黑人少见 营养因素：钙、磷、蛋白质、微量元素、维生素C、D等，不良嗜好如长期过量饮酒、咖啡、浓茶、吸烟等,病因（二）,废用因素：废用性和交感性等；药物及疾病：抗惊厥药 、糖皮质激素 、肝素 、化疗药； 肿瘤、胃肠道疾病等；性别及年龄：骨松症以围绝经期妇女居多，女性50-
5、60岁后，男性60-70岁后发病率升高，80岁以上达到高峰，女性患病率可达100%。,临床表现,疼痛 ：最常见 最主要包括肌肉痛和骨痛，以腰背痛多见身长缩短、脊柱畸形、驼背 骨折（脊柱、腕骨、髋骨、股骨颈） 呼吸功能下降,疼痛是最常见的临床症状，而且急性疼痛缓解后常残留不同程度的慢性疼痛。,引起疼痛的原因有三点：骨转换过快，骨吸收增加导致骨小梁吸收断裂，骨皮质变薄，穿孔，从而引起全身疼痛骨强度明显下降，椎体楔形变，鱼尾样变形，导致疼痛，骨骼变形导致附着肌肉张力变化容易出现疲劳、痉挛从而产生肌膜性疼痛,骨质疏松的诊断,临床表现危险因素：年龄，性别，种群，家族史，生活方式等有脆性骨折史即可明确诊断
6、为骨质疏松症。 脆性骨折史的定义：在站立的高度或高度之内或外伤因素不明确的情况下所致的骨折，或称为小损伤性骨折，是骨强度下降的最终体现,骨量测定：世界卫生组织的标准：利用双能X线测定骨密度（BMD）来定义骨质疏松症。正常骨密度为T值大于1；骨量减少为T值介于1到2.5； 骨质疏松为，T值小于2.5。双能X线骨密度测定是目前诊断骨质疏松症的金标准。 骨转换生物化学的指标,骨转换生物化学的指标,血清碱性磷酸酶升高与骨病变的程度成正比血清骨钙素是判定成骨细胞活性的敏感指标。高浓度的皮质醇会使骨形成受到抑制，而骨形成的降低会造成血清骨钙素的下降。皮质醇增多症患者的尿羟脯氨酸的排泄明显升高,X线片与CT
7、,X光片 敏感性差，一般认为骨量减少达30%方可显示主要表现为透光度增加，骨矿密度减低，骨皮质变薄。横向骨小梁最先受累减少，继之纵向骨小梁减少，椎体不同程度变扁，上下缘内凹，椎间隙增宽呈梭形，出现压缩性骨折时椎体变扁或呈楔形，常同时伴有椎体边缘不同程度的增生，骨赘形成常用以下几个部位和指标来衡量,脊柱骨矿密度估计：1度：纵向骨小梁清晰；2度：纵向骨小梁稀疏；3度，纵向骨小梁影像模糊Singh指数法：股骨颈骨小梁分度法的一种；把股骨上端骨小梁分为6个区，骨密度从高到低分为7度：度为正常骨质， 度为骨质疏松,跟骨骨小梁分度法：根据骨小梁变化分为5度。度和度为正常，度为可疑，度和度为骨质疏松症管状骨
8、皮质指数法：常在四肢长骨、第2掌骨及锁骨等部位，皮质指数=中点皮质厚度/该点骨横径；指数0.4为可疑，0.35诊断为骨质疏松症,CT可以定量，具有较好的可重复性,CT片和X线片,实验室检查,根据需要可选择检查血、尿常规，肝肾功能，血糖，电解质，碱性磷酸酶、性激素、25（OH）D、甲状旁腺激素等,骨密度检查,最常用的方法，也是金标准通常用T值表示；T-1为正常，-2.5T-1为骨量减少，T-2.5为骨质疏松,MRI,能够显示骨髓信号的特征性变化，这取决于发生骨折的时间的长短急性期或亚急性期即骨折2到30天内的骨折，在T像上成低信号，T像上高信号，30天后大多数成等信号,骨质疏松的诊断目前尚无统一
9、的标准，需要排除原发与继发甲状旁腺功能亢进、骨软化症、类风湿性关节炎、恶性肿瘤骨转移，多发性骨髓瘤，外伤以及继发性骨质疏松等,日本卫生福利部的诊断标准,判定：诊断明确：5分 很有可能： 4分 有可能： 3分 不大可能： 2分或更少,标准解读 包括两个方面,明确有骨量减少排除其他伴有骨量丢失的骨骼疾病,怎样预防骨质疏松症,保证足够的钙和维生素D的摄入 戒烟 、戒酒坚持锻炼和多运动 考虑服用雌激素 防止摔倒,骨质疏松的治疗（药物治疗）,骨折治疗（手术治疗）,经皮穿刺椎体成形术 （PVP）经皮椎体后凸成形术（PKP）传统的钉棒系统内固定，因为把持力不够行不通，但有人在钉道加骨水泥来增加把持力手术成功
10、,PVP,经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP）是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术,本手术1984年首先在法国Amiens大学医学放射科由Galibert和Deramond开展，经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯（polymethyl-methacrylate ,PMMA）成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，开创了经皮椎体成形术的先河,1994年PVP（应用Deramond的方法）被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾
11、病的常用方法。近年来经皮椎体成形术的应用逐渐推广，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外，更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。,欧洲人的经验主要集中在治疗与肿瘤有关的疼痛（包括良性和恶性），而美国人的经验主要集中在治疗与骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛。,机理,增强椎体强度改变椎体稳定性 缓解脊柱疼痛 ：疼痛的缓解率均高达90%以上，其原因目前尚无肯定的解释，可能在于：椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定；骨水泥承担了相当部分轴向应力，从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激；椎体内感觉神经末梢被破坏。,适应症,椎体血管瘤骨髓瘤椎体原发及转移性恶性肿瘤部分椎体良性肿瘤,椎体肿瘤是
12、经皮椎体成形术最早的使用对象，取得了很好的效果。其适用对象主要有：,骨质疏松,疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效；与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折；不稳定的压缩性骨折；多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变；慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变；无神经症状的急性创伤性骨折。,禁忌症,（1）未纠正的凝血障碍和出血体质；（2）对手术所需要的任何物品过敏,用于治疗肿瘤的绝对禁忌症,相对禁忌证：,（1） 根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（2）肿瘤扩展至硬膜外腔并引起明显的椎管压迫；（3）椎体广泛破坏或严重的椎体塌
13、陷（椎体高度不到原高度的1/4）时，椎体成形术操作困难；（4）成骨性肿瘤；（5）一次同时治疗3个或以上节段。,治疗骨松症的禁忌症,（1）无症状的稳定骨折；（2）药物治疗后明显改善的患者；（3）无急性骨折证据的患者行预防性治疗；（4）未纠正的凝血障碍和出血体质。（5）目标椎体有骨髓炎；（6）对手术所需要的任何物品过敏。,绝对禁忌证：,相对禁忌症：,（1）根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛，由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起；（2）骨折块的后退引起明显的椎管压迫；（3）严重的椎体塌陷，椎体压缩程度超过75%者 ；（4）无痛的稳定骨折且病程超过2年；（5）一次同时治疗3个或以上节段。（6）椎体广泛性骨质破
14、坏，后缘不完整者；,典型病例介绍,邹奶奶，女，71岁，诊断胸12椎体骨质疏松性压缩性骨折，类风湿性关节炎。在我院行经皮椎体成形术治疗，手术后24小时疼痛缓解，可以下床活动。,胡奶奶，女，76岁，胸12骨质疏松性压缩性骨折,术后正位,术后侧位,可以预期的结果,一般在术后1天疼痛缓解术后第2天到3天可以佩戴腰围下床活动抗骨质疏松的规范内科治疗不可忽略很少部分病人会残留少量的腰背痛症状，通常经过一段时间治疗会逐渐减轻,局限性,理想的生物材料应同时具备以下条件：生物活性好；生物可降解性；生物相容性好；良好的渗透能力；与病变椎体紧密结合，不但能迅速而持久地维持椎体的生物力学性能，而且能修复病变椎体；适当
15、的黏滞度，便于注射；宽裕的固化时间，利于充分操作；良好的放射显影，便于影像引导下操作和术后影像观察；可负载生物材料，如抗肿瘤、抗感染药物及骨诱导因子等；不放热或低放热；无毒、无致畸作用。到目前为止，还未找到一种真正理想的成形材料。PMMA虽然都有较好的临床疗效，但都不完全符合理想材料的条件。改进的新型复合型材料可克服单纯材料的缺点，有望成为理想的成形材料。,展望,椎间稳定结构保持相对完整的脊柱骨折，手术减压复位后，如果理想的灌注材料能立即重建有足够强度的脊柱，则单纯椎体成形术可望达到脊柱稳定的目的；随着PVP技术的进步，对某些不需减压的脊柱骨折，如对于神经功能完好、后凸畸形小于20、椎体压缩小于50%、脊柱稳定或相对稳定的新鲜胸腰椎骨折，PVP有望取代外科手术达到复位、固定的效果，这将无疑会是脊柱外科的一场变革。,Thank you,
