1、- -0第三部分、特种设备安全使用记录表式- -1一、特种设备开工告知书特种设备安装改造维修告知单（注 1）告知单编号（注 2）：施工单位： （加盖公章） 设备名称设备制造单位全称许可证编 号设备安装地点 安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编 号许可证有效期联系人 电 话 传 真地 址 邮 编使用单位全称联系人 电 话 传 真地 址 邮 编注 1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注 2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4 位） 。注 3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章） 。- -2二、特种设备使用台帐
2、表序号 车间 内部编号 设备名称 使用证号 登记日期 检验日期 下次检验日期 使用情况 变更情况- -3三、特种设备使用登记表（一）、锅炉注册登记表使用单位印章：注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码 更新日期 单位内部编号 使用证编号 注册登记人员 使用单位 法定代表人姓 名 使用单位地址 省 市 区（县） 法定代表人职 务 使用单位代码（身份证号码） 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 锅炉所在地点 联系电话 锅炉型号 锅炉种类 锅炉房类型 制造单位 制造单位代码 制造国 制造日期 出厂编号 产品监检单位 监检单位代码 安装单位 安装单位代码 安装竣工日期 投用日期 锅炉结构
3、形式 额定蒸汽压力 许可使用压力 额定出力 介质出口温度 加热方式 燃料种类 锅炉用途 使用状态 燃烧方式 水处理方式 除氧方式 出渣方式 消烟除尘方式 单位司炉数量 水质人员数量 主要安全附件及附属设备、水处理设备名 称 型 号 规 格 数 量 制 造 厂 家检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 事故类别 事故发生时间 事故处理结果 设备变动方式 变动主要项目 设备变动日期 变动承担单位 承担单位代码 - -4（二）、压力容器注册登记表注册登记机构 注册登记日期设备注册代码 更新日期单位内部编号 使用登记证编号 注册登记人员使用单位 使用
4、单位组织机构代码使用单位地址 邮政编码安全管理部门 安全管理人员 联系电话容器名称 容器类别 容器分类设计单位 设计单位组织机构代码制造单位 制造单位组织机构代码制造国 制造日期 出厂编号产品监检单位 监检单位组织机构代码安装单位 安装单位组织机构代码-安装竣工日期 投用日期 所在车间分厂容器内径 简体材料 封头材料内衬材料 夹套材料 简体厚度封头厚度 内衬厚度 夹套厚度容器容积 容器高 壳体重量内件重量 充装重量 有无保温绝热壳程设计压力 壳程设计温度 壳程最高压力管程设计压力 管程设计温度 管程最高压力夹套设计压力 夹套设计温度 夹套最高压力壳程介质 管程介质 夹套介质氧舱照明 氧舱空调电
5、机 氧舱测氧方式罐车牌号 罐车结构型式 罐车底盘号码产权单位 产权单位代码安全附件及有关装置名称 型号 规格 数量 制造厂家安全阀液位计检验单位 检验单位代码检验日期 检验类别 主要问题安全状况等级 检验报告编号 下次检检验日期事故类别 事故发生日期 事故处理设备变更方式 变更主要项目 设备变更日期变更承担单位 承担单位组织机构代码- -5（三） 、机电类特种设备注册登记表（使用单位印章） 登记表编号：注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码 更新日期 单位内部编号 厂内牌照编号 注册登记人员 产权单位 产权单位代码 产权单位地址 省 市 区（县） 邮政编码 法定代表人 管理负责人 联系电话
6、使用单位 使用单位代码 使用单位地址 省 市 区（县） 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 设备使用地点 省 市 区（县） 操作人员 设备类别 设备名称 设备型号 设计单位 设计单位代码 制造单位 制造单位代码 资格证书名称 资格证书编号 联系电话 制造年月 出厂编号 适用场所 安装单位 安装单位代码 资格证书编号 项目负责人 联系电话 土建施工单位 开始施工日期 土建验收单位 竣工验收日期 验收检验单位 验收报告编号 投用日期 维保周期 周 大修周期 月维修保养单位 维保单位代码 资格证书编号 维保负责人 联系电话 设备主要性能参数检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要
7、问题 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 事故类别 事故发生时间 事故处理结果 设备变动方式 变动主要项目 设备变动日期 变动承担单位 承担单位代码 - -6四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因生产（生活）需要，新增 型设备 台，已于 年 月 日由 单位安装完毕。设备在安装过程经 监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。单位印章年 月 日- -7五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因
8、附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。附：需要办理变更登记的特种设备使用台帐单位印章年 月 日- -8六 、 特 种 设 备 停 用 、 报 废 （ 拆 除 ） 报 告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自 年 月 日起报停、报废、拆除，清单如下。序号设备名称 单位内部编号 型号 出厂编号 使用登记证号 备注1234 5678910我单位做出如下承诺：1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。在重新启用前，我单位将自觉提前 1 个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。2、对报废
9、设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。特此报告。经办人： 联系电话： 负责人签字：申请单位（公章）：年 月 日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。- -92、本表不够填写可另附清单。七、特种设备定期检验申报表特种设备安全监督检验研究院：我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。附：需要办理定期检验的特种设备使用台帐单位印章年 月 日
