1、第三章 局部血液循环障碍病理学教研室 李雪华,局部血液 正常情况下N、体液调节 出、入量平衡 某些因素 - 血液循环障碍 - 充血 瘀血 出血 水肿 血栓形成 栓塞 梗死,病 例,青年男性患者，因左股骨骨肉瘤（发生于骨组织的恶性肿瘤）而行高位截肢术，术后一直卧床。术后半个月时由家属搀扶下床活动。患者用其右腿试行跳动几步后突然跌倒在地，呼吸心跳当即停止，经抢救无效死亡。根据已学过的病理学知识，讨论：本例患者突然死亡的首位可能原因？按该首位死因推测：致使本例患者突然死亡的有关病理条件？,第四节 栓塞（embolism）,第四节 栓塞（embolism）,概念：循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随
2、血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管腔的异常物质称为栓子栓子可以是固体、液体或气体最常见的栓子是脱落的血栓少见 脂肪滴、空气、羊水、瘤细胞团等,一、栓子运行途径,一般与血流方向一致 来自右心、体静脉栓子 肺动脉 来自左心、主动脉栓子 全身各器官 来自肠系膜V栓子 肝内门V分支特殊 房或室间隔缺损心腔内栓子由压力高 另侧心腔交叉性栓塞(反常栓塞） 下腔V 胸腹压力 下腔V小支（肝、 肾） 逆行性栓塞,一、栓子运行途径,二、栓塞的类型、对机体的影响,（一）血栓栓塞（thromboembolism）（二）脂肪栓塞（fat embolism）（三）气体栓塞（gas embolism）（四）羊水栓
3、塞（amniotic fluid embolism）（五）其他栓塞,（一）血栓栓塞,血栓或血栓的一部分脱落的引起的栓塞最常见，99%1、肺动脉栓塞来源：右心或全身V系统（门V除外） 95%以上来自下肢深部V（腘、股、髂V）,肺动脉血栓栓塞对机体影响,少数中小栓子肺动脉小分支,一般不引起严重后果,肺已有严重瘀血,肺出血性梗死,栓子体积大，栓塞于肺动脉主干或大分支,猝死,肺A与支气管A双重血供,多数小栓子，广泛栓塞肺动脉小分支,猝死机理：不完全清楚 肺循环机械性阻塞 5-羟色胺、血栓素A2的释放 神经反射 综合因素肺动脉栓塞猝死的法医病理学检验兔肺动脉栓塞再灌注损伤中肺泡细胞 凋亡及其Fas_Fa
4、sL表达的变化24例急性致死性肺血栓栓塞患者的分析Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome,猝死机理,肺动脉主干或大分支栓塞,肺动脉内压增高，流向肺的血流发生严重障碍,右心衰竭,左心室回流血量显著减少,冠状动脉供血不足,心肌缺血,肺动脉血栓栓塞,血小板释放大量5-羟色胺、血栓素A2,肺部血管广泛痉挛收缩,右心衰竭,栓子刺激迷走神经,肺动脉、冠状动脉和支气管动脉、支气管平滑肌反射性痉挛,右心衰竭、窒息等,2、体循环动脉栓塞,1）来源：常见：栓子80来自左心-亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣狭窄时左心
5、房附壁血栓和心肌梗死附壁血栓。少数见于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓。罕见：交叉栓塞2）栓塞部位：下肢、脑、肠、肾、脾较为常见3）后果：取决于栓子数量、部位以及侧枝循环建立情况。 下肢梗死干性坏疽,（二）脂肪栓塞,概念：循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称为脂肪栓塞。（1）创伤性：见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤或烧伤脂肪细胞破裂脂滴经破裂的血管入血脂肪肝挤压伤（2）非创伤性：糖尿病血脂过高酗酒慢性胰腺炎 血脂游离 互相融合脂肪滴精神激烈刺激过度紧张,脂肪栓子运行途径,脂肪栓子（创伤性）静脉右心肺直径大于20微米 肺动脉分支、小动脉或毛细血管栓塞；直径小于20微米 通过肺泡壁毛细血管 肺静脉左
6、心体循环全身多器官栓塞（脑栓塞最常见）,脂肪栓塞的后果,取决于栓塞部位及脂滴数量的多少 脑:水肿和血管周围点状出血 兴奋、烦躁不安、谵妄和昏迷等。 肺:若大量脂滴进入肺循环 75的肺循环面积受阻 窒息和急性右心哀竭死亡。,肺脂肪栓塞肺小动脉、毛细血管内脂滴栓塞，苏丹染色脂滴为桔红色,（三）气体栓塞,概念：大量空气迅速进入血循环(空气栓塞)或原溶于血液内的气体迅速游离（减压病），形成气泡阻塞心血管。1空气栓塞见于：头颈、胸壁、肺的手术或创伤，静脉损伤；分娩或流产时子宫强烈收缩，空气进入宫壁损伤的静脉窦。后果：大量气体（大于100ml）体静脉右心 泡沫样血液 阻碍了静脉回流和肺动脉输出 严重的循环
7、障碍 猝死,（三）气体栓塞,2、减压病（沉箱病、潜水员病）：从高压环境急速转到低压环境，原溶于血液中的气体（氧气、co2 、氮气）迅速游离形成气泡，引起栓塞。,（四）羊水栓塞,罕见（1/50 000）但严重（死亡率80）在分娩过程中，羊膜早破或胎盘早剥，又逢胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。后果严重，患者常在分娩过程中或分娩后突然出现呼吸困难、发绀、抽搐、休克、昏迷甚至死亡。羊水栓塞引起猝死机制：1、羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；2、反射性血管痉挛；3、羊水引起DIC。,镜下：肺小动脉
8、和毛细血管内有羊水的成分（角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪和粘液）,5、其它栓塞,肿瘤细胞栓塞形成转移瘤寄生虫及虫卵栓塞细菌栓子栓塞其他异物,第五节 梗死 (infarction),第四节 梗死 (infarction),器官或局部组织由于血管阻塞、血流中断，又不能及时有效地建立侧支循环而引起的坏死，称为梗死。 一般动脉阻塞 也可静脉阻塞,一、梗死形成的原因、条件,血管阻塞+不能建立有效侧支循环（一）原因内塞 血栓形成、栓塞外压 肿瘤、肠套叠等痉挛 冠心病,（二）梗死形成条件,与下列因素有关1、供血血管的类型双重血供器官（肺、肝）不易梗死吻合枝少（肾、脾、脑）易梗死2、局部组织对缺血、氧的耐受性
9、 大脑神经元 3-4min 心肌纤维 20-30min,二、梗死的病变及类型,（一）梗死的形态特征1.梗死灶的形状锥体形 肺、肾、脾地图状 心节段性 肠2 .梗死灶的质地凝固性实液化性松、囊 3.梗死的颜色 由含血量决定贫血性、出血性,（二）梗死的类型,贫血性白色梗死 出血性红色梗死 败血性,1贫血性梗死（anemic infarction）,1）发生部位 致密实质器官：脾、肾、心、脑2）病理变化 贫血性梗死的组织一般发生凝固性坏死（脑除外） 肉眼: 梗死灶灰白、干燥、质实、界清，充血出血带（早期暗红，晚期棕黄色）。镜下：早期细胞结构可消失，但组织结构轮廓存在，外围充血出血、中性粒细胞浸润；晚
10、期均质，纤维性修复。,2、出血性梗死 ( Hemorrhagic infarction),常见于肺和肠等器官，除组织坏死外，还有明显弥漫出血，肉眼暗红色，又称红色梗死(red infarct)。发生条件：严重瘀血：（肺：支气管动脉和肺动脉）组织疏松病变：肉眼：暗红色。镜下：组织坏死，弥漫性出血。,（）肺出血性梗死,先决条件：左心衰肺瘀血大体：部位：肺下叶，尤其肋隔缘形状：锥形，尖向肺门 最初暗红色肿胀隆起色灰白局部下陷镜下：肺组织坏死，伴弥漫性出血梗死灶相应胸膜面有炎性纤维素渗出症状：胸痛、咯血、发热。,（）肠出血性梗死,多见于肠系膜动脉栓塞且静脉血栓形成，或肠扭转、肠套叠、嵌顿性肠疝、肿瘤压
11、迫。 肠梗死灶呈节段性、暗红、壁增厚。临床：腹痛、呕吐、麻痹性肠梗阻、肠穿孔。,3. 败血性梗死,梗死灶内同时伴有细菌感染由含有细菌的栓子阻塞血管引起。 常见于急性感染性心内膜炎。,四、梗死的影响和结局,（一）影响 取决于梗死器官、部位、范围大小、有无细菌感染。（二）结局同坏死结局脑梗死液化形成囊腔,第六节 水肿（edema）,第六节 水肿,组织间隙内体液增多称为水肿（edema）体腔内体液的积聚则称为积水（hydrops）水肿分类：1. 按范围：全身性和局部性2. 按原因：肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。,水肿发生机制,生理状态下：组织液生成=回流 生成
12、 回流水肿 血浆胶体渗透压降低 毛细血管内流体静压升高 毛细血管壁通透性增高 淋巴回流受阻,水肿的病变,水肿的病变肉眼体积大,色苍白，质软。镜下疏松，染色淡。肺水肿脑水肿,一、下肢静脉来源的栓子，常首先导致 A 下肢坏疽 B 脑栓塞 C 心肌梗塞 D 肺静脉栓塞 E 肺动脉栓塞,二、反常栓塞见于 A逆行性栓塞 B 动脉血栓形成并脱落 C 门脉的血栓子脱落 D Willis环的栓塞 E 静脉血栓直接经心隔膜缺损所致 体循环动脉栓塞,三、减压病属于 A 脂肪栓塞 B 血栓栓塞 C 氮气栓塞 D 羊水栓塞 E 虫卵栓塞,四、坏死、梗死、血栓形成、血 栓、栓塞、栓子这几个概念 之间的区别与联系？,下次实验课：病例讨论 下次理论课：炎 症,
