1、因胸闷、气短、双下肢浮肿，反复发作11年，加重伴不能平卧6天，于2008年4月12日入院。入院查体：T36.2C P94次/分 R25次/分 BP100/80mmHg，平卧时受限，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿罗音。心尖搏动在左五肋间腋前线，心界明显扩大，可闻及奔马声，二三尖瓣可闻3/6级收缩期杂音，P2A2,肝肋下6cm，剑下8cm，双下肢轻度指凹性浮肿。心电图：窦律，完全左束支阻滞。心脏彩超：LA49mm,LV83mm,RA62*42mm,RV40mm,EF32%,1,张某某，男，57岁,什么原因会引起该病人的症状？该病人查体指标反映了什么？什么原因会引起该病人心电图改变？心脏彩超各指标
2、的正常值及意义？,2,3,抗慢性心功能不全药Drugs used to treat chronic congestive heart failure,4,congestive heart failure, CHF 的概念,指各种心血管器质性疾病造成的心输出量长期不能满足机体需要，引起各组织器官动脉供血不足，静脉血液淤滞的临床综合征。本质矛盾是：心输出量下降，静脉血淤滞 大多数心力衰竭系缓慢发展，可起源于左心室、右心室或左右心室同时出现，分别成为左心室衰竭、右心室衰竭和全心衰竭。,5,CHF的临床表现 肌肉缺血，倦怠，乏力，体力下降胃肠道缺血，食欲下降肾缺血：尿少神经系统缺血： 迟钝，意识障碍，
3、死亡。静脉淤血： 左心衰竭致肺循环淤血。 右心衰竭致体循环淤血,6,左心衰竭症状：,劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿咳嗽、咳痰、咳血乏力，疲倦，头昏，心慌少尿及肾功能损害,7,右心衰竭症状,胃肠道症状劳力型呼吸困难（肺部疾患致右心衰）水肿肝大颈静脉努张,8,9,CHF病理生理,心脏病变 心室舒张末期容积增加，心输出量下降 心脏代偿 失代偿 心输出量下降，静脉淤血。心脏代偿 1. 心脏扩大 2. 心肌肥厚 3. 心率加快 4. 血液重新分配,10,心功能不全的病生理表现,11,后负荷：又称收缩期负荷，心室收缩时所要克服的阻力。前负荷：又称舒张期负荷，心室舒张时所承受的容量负荷。
4、,12,CHF的临床类型,收缩性CHF：各种原因致心肌收缩力下降，失代偿后引起CHF的一系列综合征。常见。舒张性CHF：收缩功能正常，但由各种原因致舒张限制，如肥厚性心肌病变和限制性心肌病二者兼有：收缩性CHF使心肌肥厚，纤维化，致舒张障碍；或舒张性CHF使心肌缺血，心肌纤维化，收缩力下降。,13,临床演变的各阶段,正常,无症状性左心室功能不全,代偿性充血性心力衰竭,失代偿性充血性心力衰竭,无症状正常运动能力正常左室功能,无症状正常运动能力异常左室功能,无症状运动能力异常左室功能,有症状运动能力异常左室功能,顽固性充血性心力衰竭,治疗未能控制症状,Chronic Congestive Hear
5、t Failure,14,生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状,心衰的治疗目的,15,CHF的治疗原则,注意区分心衰的性质（收缩性或舒张性）减轻心脏负荷要适当（防止出现组织灌流不足）增加心肌收缩力应提高心输出量，而不增加氧耗控制诱因药物合理使用,治疗：纠正加重心衰的因素,感染 过度劳累与情绪激动 心律失常 电解质紊乱与酸碱平衡失调失血与贫血 输血输液过多过快 药物影响 伴发其他疾病麻醉与手术,17,理想的治疗心功衰的药物的特点,不仅能有效的纠正心衰的症状，还应能增加运动的耐力、提高生命质量、延长存活时间正性肌力药最好兼有降低心肌耗氧量和适度降低心脏的负荷药物应伴有使肥厚
6、心肌和血管回缩的作用，并能提高心血管系统的顺应性不良反应小，长期应用不产生较大的毒性而且使用方便、价格便宜。现有的药物尚不能完全满足以上的条件,18,抗慢性心功能不全药种类,正性肌力药强心苷类cardiac glycosides 非强心苷类正性肌力药利尿药 diuretics扩血管药vasodilators血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI） 受体激动药和多巴胺受体激动药受体阻断药(beta-adrenergic blocking drug),19,正性肌力药强心苷类,强心苷是一类具有正性肌力作用的苷类化合物，临床
7、上常用的强心苷类药物多是由毒花洋地黄和毛花洋地黄中提取出来的，故强心苷类药物又称为洋地黄类药物。强心苷根据其结构可分为两类一级苷：天然存在于植物中的未经水解的苷类如毛药苷丙二级苷：经提取部分水解的苷类，如地高辛，洋地黄毒苷等。,20,强心苷,构效关系体内过程药理作用临床应用及用法不良反应其防治,21,强心苷的构效关系,苷元内酯环甾环糖必需基团,H,H,O,C16H31O6,CH3,OH,CH3,A,B,C,D,22,强心苷的体内过程,吸收分布生物转化排泄,各种强心苷从胃肠道吸收的程度存在显著差异。一级苷由于极性较大，故口服吸收很少；二级苷如地高辛口服生物利用度个体差异大。,地高辛对心肌有很强的
8、亲和力，分布于左心室和传导组织的浓度很高。易通过胎盘，也可分布于乳汁中,洋地黄主要在肝中代谢 地高辛要体内代谢较少 毒毛花苷K与毛花苷C很少在体内代谢,洋地黄以代谢物形式从肾排出，存在肝肠循环 地高辛以原形从肾排出 毒毛花苷K与毛花苷C以原形从肾排出,23,口服吸收率 蛋白结合率 肝肠循环 肾排出 血浆 (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黄毒苷 90100 97 26 10 7d 地高辛 6085 25 7 6090 1.5d 毒毛花苷K 25 5 少 90100 19h,不同强心苷体内过程比较表,24,强心苷的药理作用,对神经系统的作用利尿作用对心脏的作用1、正性肌力作用（pos
9、itive inotropic action）2、负性频率作用（negative chronotropic action）3、对传导的影响4、对心电图影响,中毒剂量的强心苷能明显增加交 感神经节前、节后纤维的神经冲动发放；还可兴奋脑干副交感神经中枢,强心苷可增加肾血流和肾小球滤过率功能。此外强心苷还可能在近端肾小管与醛固酮发生竞争性拮抗，从而促进钠和水的排出,25,正性肌力作用positive inotropic action,1、心肌收缩期缩短 收缩动作敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，改善静脉淤血现象2、心肌耗氧量不增加或减少？3、心输出量增加 增加动脉供血,26,心肌收缩力,强心苷可使收缩力
10、增强，但心室内残存血量减少，故心肌总耗氧量不升反降,27,强心苷作用机制,肌肉收缩时Ca2+起到非常重要的作用。心肌细胞胞内的Ca2+很有限，主要来源于细胞外Ca2+的内流。强心苷通过增加细胞内可利用的Ca2+而发挥正性肌力作用。,28,K+,Na+,Na+,Ca2+,细胞内,细胞外,肌浆网,Ca2+,Ca2+,参与心肌收缩,Na+,Ca2+,29,30,负性频率作用,1、继发于正性肌力作用 心衰 心收缩力 心搏出量 窦、弓感受器 交感神经活性心率。强心苷可使心肌收缩有力，则心率2、直接增强迷走神经活性使心率 耗氧量,31,心率减慢益处,心舒张期延长 冠脉灌流心舒张期延长 静脉回流充分 缓解静
11、脉淤血 心脏得以充分休息,32,对心肌电生理的影响,1.降低窦房结自律性 治疗量强心苷 迷走神经 K+外流 自律性 强心苷中毒 钠-钾ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 自律性2.减慢房室结传导速度 治疗量强心苷 迷走神经Ca2+内流传导性 强心苷中毒 Na+-K+-ATP酶 细胞内钾 最大舒张电位水平 传导性3.心房肌有效不应期缩短 强心苷 迷走神经 有效不应期,33,强心苷对心电图的影响,ST段下降呈鱼钩状T波低平或倒置QT间期缩短PR间期延长,34,35,强心苷的临床应用,治疗慢性心功能不全对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全效果好对瓣膜病、风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病，尤其心脏
12、已扩大者，也有效对伴有机械性阻塞的心功能不全效果差；对能量代谢障碍引起的心功能不全效果差对肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎者效果差且易发生中毒治疗某些心律失常心房纤颤心房扑动阵发性室上性心动过速,强心苷主要兴奋迷走神经或对房室结的直接作用，从而减速慢房室传导，增加房室结中的隐匿性传导。隐匿性传导指来自心房的冲动传入房室结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心室而隐没于房室结中，留下了不应期，反而阻碍了冲动的传递,强心苷是治疗心房扑动最常用的药物这是由于它可以缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通过增加隐匿性传导而发挥作用,36,强心苷中毒表现,消化道反应 是中毒的早期表现，有厌食、
13、恶心呕吐、腹泻神经系统反应 头疼、眩晕、失眠等，也可出现视觉异常，如黄视症、绿视症、视力模糊。心脏毒性 可引起各种心律失常，以室早最早出现。原因与Na+-K+-ATP酶过度抑制，造成细胞内过度K+、Ca2+有关,37,强心苷中毒的预防,a. 注意诱发中毒的因素 如低血钾、高血钙，低血镁、心肌缺血、以及病人的病理状态、肾功能、合并用药等。 b. 注意中毒先兆 室早或窦缓，黄视症或绿视症,38,强心苷中毒的治疗,补钾 钾可与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶减轻毒性并阻止毒性的发展苯妥英钠 苯妥英钠能使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复该酶的活性。对重度过速型心心律失常首选，疗效极好
14、。能抑制中毒时的迟后除极和触发活动（中毒时钙超载造成），并加速传导。利多卡因 用于强心苷引起的室速，室颤等室性心律失常有效阿托品 中毒时传导阻滞、窦缓可用阿托品地高辛抗体 地高辛特异性抗体片段已成功地用于地高辛引起的严重中毒，效果极好，因特异性抗体对地高辛有极高的亲和力，使用或迅速中和地高辛，使后者脱离Na+-K+-ATP酶而迅速解毒，静注20分钟见效，每80mg能拮抗1mg地高辛。,39,强心苷的用法,全效量法是强心苷经典的给药方法，即在短期内给以能充分发挥疗效的剂量，继之给维持量补充每日从体内消除的药量。速给法缓给法每日维持量疗法每日给予维持量，经过4到5个半衰期也能达到稳态血药浓度,40
15、,药物相互作用,奎尼丁可使地高辛游离浓度升高维拉帕米、胺腆酮可降低其肾及肾外清除率排钾利尿药可诱发强心苷中毒考来烯胺、考来替泊、新霉素可与强心苷类药物结合减少其吸收红霉素可抑制肠道内菌群，使药物生物利用度升高,41,拟交感胺儿茶酚胺-激动剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农,米力农,非洋地黄类正性肌力药物,42,-受体激动剂的分类, 1 激动剂增加心肌收缩力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazolol,混合,多巴胺,43,Decreased Lymphocyte Beta-Adrenergic-Receptor Density in Patien
16、ts with Heart Failure and Tolerance to the Beta-Adrenergic Agonist PirbuterolN Engl J Med 1981; 305:185-190only for short periods of time, if possible.Peter F. Cohn, MD (118-5)From the August 2008 Issue of Clinical Advisor,44,部分激动药扎莫特罗具有双向作用，轻度CHF时发挥激动作用，而对重症CHF，此时交感神经活性高，发挥阻断作用。,45,氨力农amrinone和米力农m
17、ilrinone,作用：1、增强心肌收缩力；2、扩张血管。作用机制：抑制心肌和血管平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，使cAMP含量而发挥作用。应用：主要用于重症和耐常规治疗的CHF不良反应：发生率高，有消化道反应、心律失常、血压等，罕见皮肤干燥、泪腺分泌障碍；约15%患者发生血小板减少症，为剂量依赖性的，易致死亡。,46,非洋地黄类正性肌力药物的评价,可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗,47,钙增敏剂,药物不通过增加心肌细胞内钙离子的含量而起到增强心肌收缩力的作用，具有增强心肌收缩力而不伴有额外能量消耗的特点。可避免钙超负荷造成的细胞损伤和心律失常。常用药物匹莫苯，具有钙
18、增敏作用和磷酸二酯酶抑制作用。,48,利尿药,利尿药可以促进水钠的排泄，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷，改善心脏功能。是心衰的辅助用药机制：1.减少血容量2.降低血管张力和收缩性这是由于促进了钠的排泄，进而使钠钙交换减弱，从而降低血管壁中的钙离子浓度,49,血管扩张药,扩血管药通过改善心脏的前后负荷而起作用对前负荷高，如肺静脉压高者可用扩静脉为主的硝酸酯类药对后负荷高，如外周阻力大者应选用扩动脉为主的药如肼屈嗪舒张血管药是治疗心功能不全的辅助用药。,50,血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素II受体拮抗药,血管紧张素转化酶抑制剂可减少血管紧张素II和醛固酮的生成，抑制缓激肽的降解，从而扩张
19、小动脉和小静脉，还可增加水盐的代谢可减少血容量，可降低心脏的前后负荷，此外，本类药可逆转心脏和血管的肥厚。不但能改善心衰的症状，也能降低病死率，减少并发症的发生，延长病人生命提高病人的生活质量，现已广泛应用。,51,ACEI的药理作用,ACEI抗CHF作用机制扩张血管，降低外周血管阻力及心脏负荷关少醛固酮生成减轻水钠潴留抑制心肌及血管重构改善血流动力学降低交感神经活性，恢复下调的受体,52,ACEI的药理作用,ACEI对心肌肥厚及心室重构的作用及机制过量AngII通过激活原癌基因c-fos、c-jun引起心肌厚肥及重构CHF时，AngII含量增加ACEI通过阻断AngII的生成，终止相关基因的
20、表达，从而逆转心肌肥厚和重构。常用药物卡托普利，依那普利,53,AT1拮抗药-洛沙坦、伊贝沙坦,药理作用 通过拮抗AngII与AT1受体的作用，发挥逆转心肌肥厚、左室重构及心肌纤维化。对缓激肽的降解无作用。临床应用CHF治疗 适用于肾素活性高，血管紧张素II增多所致血管壁和心肌纤维化的CHF肾脏的保护作用可阻断AngII所致的肾小球肥大增殖及肾小球硬化及肾间质纤维化，改善肾血流动力学，具有保护肾脏的作用。,54,-肾上腺素能受体阻滞剂,55,-受体阻滞剂的分类,选择性阻断1受体： 美多心安 比索洛尔 非选择性阻断1和2受体 普萘洛尔 bucindolol 阻断1和2受体和1受体 卡维地洛,56
21、,用于心衰治疗的阻滞剂的不同特点,*抗氧化作用, 抗内皮素作用，抗增生作用,b1阻滞 b2阻滞 a1阻滞 ISA 其它作用*,卡维地洛+ +- +美多心安+ -比索洛尔+ -,57,交感神经活性,b1受体,b2受体,a1受体,心脏毒性,美多心安,普萘洛尔,卡维地洛,bisoprolol reversed cardiac remodelling and improved LVEF,58,Int J Cardiol. 2010 Sep 24;144(1):59-63.,-blockers are an important treatment of heart failure (HF) and ar
22、e useful in reducing the progression of the syndrome. Evidence-based -blocker therapy (bisoprolol, carvedilol, or metoprolol succinate) in combination with standard therapy is a mainstay of treatment of all symptomatic patients with LV systolic dysfunction.,59,Heart Fail Clin. 2012 Apr;8(2):237-45.,
23、60, 阻滞剂作用的时间过程,0,临床得益,临床恶化,12,34,56,78,910,1112,月,61,-阻滞剂的禁忌证,低血压: SBP 100 mmHg心动过缓: HR 50 次/分临床病情不稳定慢支，支气管哮喘重度慢性肾衰,62,钙拮抗剂的可能作用,抗缺血周围血管扩张 心肌收缩力,63,钙拮抗剂在慢性心衰治疗中的应用,禁用地尔硫卓不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂 (氨氯地平、尼索地平)对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益,64,钙拮抗剂,由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实
24、能改善心衰症状或延长寿命。出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压。,65,钙拮抗剂,仅氨氯地平和非洛地平有长期应用的临床试验的安全性资料。证据表明，氨氯地平对患者生存无不利影响。有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需作进一步研究才能用于心衰病人的临床治疗。,66,用于治疗心力衰竭的药物,利尿剂,改善症状,降低病死率,预防充血性心衰,是,?,?,血管扩张剂,是,?,?,地高辛,是,=,很小,正性肌力药,是,病死率,?,阻滞剂,是,是,是,ACEI,是,是,是,神经激素控制,否,是,否,否,是,是,67,治疗,正常,无症状性,代偿性症状性心衰,正性肌力药物特殊治疗心脏移植,顽固性心衰,失代偿性症状性心衰,二级预防减少体力活动,ACEI,利尿剂神经激素抑制剂 地高辛?,襻利尿剂,68,谢谢！,
