1、软式消化内镜的应用,种类诊断应用治疗应用发展方向,四川省人民医院消化内科 刘晓岗TEL: 18981838269,分类,胃镜、放大胃镜：直视肠镜、放大肠镜：直视十二指肠镜、子母镜：侧视超声內镜（线阵扫描、扇形扫描）：前斜视小肠镜（单气囊、双气囊）、胶囊內镜其他:窄带成像內镜、细胞內镜、共聚焦內镜、双弯曲內镜,双弯曲內镜,常见诊断应用,胃肠道出血、炎症、肿瘤（良恶性预判断，kudo)、发育异常、腔内创伤、手术损伤、异物胆胰炎症、肿瘤、结石、发育异常、手术损伤胃肠道粘膜下病变诊断（部位、形态、浸润范围、淋巴结转移）胰腺占位病变FNA活检消化道恶性肿瘤术前TN分期及淋巴结FNA活检共聚焦內镜及细胞內
2、镜,腔内 腔外 细胞水平,消化內镜治疗对象及技术,出血（血管性或渗血）：金属夹、氩气刀、注射（肾上腺素、乙氧硬化醇、无水酒精）、孟氏液、热探头静脉曲张：套扎、硬化剂注射、组织胶注射狭窄或失迟缓：savary扩张器、水囊、气囊、支架（放射性粒子支架）吻合口瘘：支架异物：网篮、异物钳、套管、內镜剪刀、炸药头激光引爆Barrett食管、zenker憩室：氩气刀腺瘤性息肉：电凝切除、粘膜切除（EMR)、套扎、氩气刀、激光早癌：粘膜切除、粘膜下剥离(ESD)肠道肿瘤术前准备或姑息治疗：肠梗阻导管、支架胆道结石、异物、乳头狭窄：十二指肠乳头括约肌切开（EST)胆道晚期肿瘤致黄疸：支架引流胆道胰腺炎症、假性
3、囊肿、脓肿：內镜下引流晚期胰腺肿瘤致疼痛：腹腔神经节阻滞术营养障碍：经皮內镜下胃造瘘（PEG)、空肠营养管,腔内 腔外 內镜外科,消化道的构成：一根管子几个消化器官消化科疾病表现千变万化，但究其根本，启动环节往往很简单。如：出血：溃疡、静脉曲张、血管畸形、肿瘤。肝硬化：纤维化。胆囊炎、胆管炎:结石、蛔虫。溃结：T细胞记忆效应。胰腺炎：胰酶激活/自身消化我们要做的事就是找到一条最简单到达发病部位的道路并解决它。內镜就是消化科医生的“第三只手”，最高境界：人镜合一。未来的发展：联合治疗及內镜智能化（內镜机器人?黑客帝国)、小型化(胶囊內镜），代替医师进行诊治。,胃肠道疾病镜下表现,消化性溃疡治疗前
4、后内镜随访,一月后,治疗前,Ia,III,IIa,IIb,IIc,Ib,早期胃癌图片(1),男，60岁，胃角病变,9个月后复查，EMR证实为低分化腺癌。术后证实：粘膜内低分化腺癌，标本无癌残留。IIa+IIc,男，48岁，窦体交界病变。术后证实为低-中分化腺癌，仅浸润粘膜肌层。IIa,早期胃癌图片(2),男，56岁，胃体病变，术后证实为IIc型粘膜内癌，肿瘤未穿破粘膜肌层，无淋巴结转移。,进展期胃癌图片(1),男，79岁，胃窦腺癌,男，81岁，胃体肿块型腺癌,女，72岁，胃窦低分化腺癌（慢性溃疡恶变？）,进展期胃癌图片(2),男，67岁，贲门胃底肿块型高分化腺癌,男，35岁，胃窦溃疡浸润型腺癌
5、,女，60岁，胃弥漫浸润低分化腺癌（皮革胃）。4次胃镜活检均为炎症。,大肠息肉,IpIspIs,大肠侧向发育型肿瘤（LST）,此一类隆起型病变难于归属上述任何一类,超声內镜显示该广基病变仅累及粘膜肌层,结肠血管性出血,胃肠道疾病内镜治疗,胃角溃疡止血,球部溃疡出血,贲门撕裂金属夹止血,Dieulafoy病金属夹止血,罕见：十二指肠降段憩室内dieulafoy病,氩气刀止血,食道支架,瘘口,常规圈套法息肉电切术,粗蒂息肉电切,尼龙圈套扎息肉,內镜下粘膜切除（EMR),原理：于平坦型病变的粘膜下层注入适量的生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。利用带钩的圈套器套住病灶，收紧后使
6、之成为假蒂息肉，然后切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。,胃EMR,大肠EMR,注射法分片粘膜切除术（EPMR）,横结肠早期癌切除（EMR),IIc型早期大肠癌EMR切除,EPMR术直肠巨大粘膜内癌,对于食道、贲门及胃角部位EGC病变手术较为困难； 对于大于2cm或不规则形态的肿瘤难于一次完整切除，往往需要多片切除，导致较高的病变残留率和术后复发率；对于合并溃疡疤痕的EGC往往需要手术治疗； ESD能够克服EMR上述不足,EMR缺点,ESD Procedure,ESD治疗优势,个体化治疗，针对性强；创伤小，易耐受 同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位的治疗 可以在不手术的情况
7、下获得完整的组织病理标本、提供肿瘤精确的组织学分期 与EMR相比，ESD可以把较大面积的、形态不规则的或合并溃疡、疤痕的肿瘤一次性完整地从固有肌层表面剥离下来, 一次性完整切除率达到96%以上，明显减少了肿瘤的残留和复发,ESD适应证,20mm，无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌（低分化腺癌或印戒细胞癌）； 不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌 30mm，合并存在溃疡的分化型黏膜内癌30mm， 无合并存在溃疡的分化型SM1（黏膜下胃壁浸润深度500m）。,ESD治疗前病变评估,内镜,NBI,色素内镜,EUS,ESD的步骤及手术示意图,ESD经过,染色,电凝标记,侧向发育肿瘤（LST） (2.2*1.8cm),黏膜下注射,切开周围黏膜,剥离黏膜下层,ESD创面,APC处理后创面,ESD标本,胃ESD,结肠ESD,直肠类癌 (1.2*1.0cm),ESD视频,未来微创内镜手术发展趋势双镜联合一体化内镜手术室,德国汉堡 ，2010,内镜机器人的开端？,2009年香港东区医院成立全球首个高清机器人系统综合内镜微创手术室，利用具备4只机械手臂的先进仪器，配合内窥镜及腹腔镜，为医生提供三维高清影像和仿真手腕操作,THANKS,
