1、分娩镇痛,华中科技大学同济医学院协和医院麻醉科,1847年Dr. James Y. Simpson将乙醚用于产妇，并开始试用氯仿(Chloroform),1853年4月7日，34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子Leopold。,Dr. John snow began to give chloroform at interval at 11.30 a.m. This continued for 2 1/2 hours, and the anaesthetic agent perfectly succeeded in the object desired,分娩镇痛的要求,在保证
2、母子安全，不影响产程的前提下减轻分娩中的疼痛,分娩疼痛定义 正式临产后，由于子宫和宫颈受到胎儿的压迫扩张引起的疼痛主要表现：宫缩时的阵发性疼痛，耻骨上区明显,分娩疼痛的原因,与分娩疼痛相关的神经分布子宫体与宫颈的传入神经主要分布范围L1S4,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响基础代谢率增加 氧需增加 胎儿氧合减少氧需增加过度通气 呼吸性碱中毒、脱水、间歇性 胎儿氧合减少机制不 呼吸停顿和低氧血症（常因功 清，可能因机械因素 能性残气量降低和使用镇静药） 引起的胎盘氧转减少心动过速 有严重心血管疾病可致心血管 胎盘血流减少，胎儿血压升高 失代偿（尤其在高龄产妇） 酸
3、中毒高糖血症、血脂肪 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒酸增加儿茶酚胺增加 血管收缩和心血管压力过大（妊 胎盘血流减少胎儿酸（以及ACTH、 娠高血压甚至出现高血压危象） 中毒ADH、皮质醇） 氧耗增加、子宫收缩受影响代谢性酸中毒加剧 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒因低氧血症、儿茶酚胺和脱水儿茶酚胺引起胃泌素 胃滞留、胃内酸性增加增加、恶心呕吐心理影响 焦虑、恐惧、不合作,第一产程中的分娩疼痛,子宫强烈收缩和宫颈扩张所致,子宫,盆腔,下、中及上腹下神经丛,脊髓,丘脑、大脑皮质,疼痛,A、C纤维,腰交感链,第二产程中的分娩疼痛,盆底及会阴组织扩张及先露继续下降、扩张子宫所致,镇痛平面的调节,第一产程，只阻滞
4、T11L1，不必阻滞骶段，以免减弱盆腔肌张力第二产程，阻滞扩大到骶段，避免阻滞胸腰段，以免降低腹肌张力,镇痛药物对胎儿和新生儿的影响,影响母体和胎儿的关键药物经过胎盘的转运药物对子宫收缩的影响,药物通过胎盘的转运,药物通过胎盘的动力 母体与胎儿血中游离药物的浓度梯度决定因素：给药剂量、方式、部位与妊娠相关的药物分布、代谢和排泄过程之间的相互作用,麻醉镇痛药物对胎儿的影响,麻醉性镇痛药哌替啶吗啡芬太尼舒芬太尼,麻醉镇痛药物对胎儿的影响,局部麻醉药影响局部麻醉药通过胎盘速度的影响局麻药的蛋白结合率局麻药的分子量局麻药的脂质溶解度局麻药在胎盘中的分解代谢,麻醉镇痛药物对胎儿的影响,全身吸入麻醉药,分
5、娩镇痛的方法,理想的镇痛方法：对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可配合生产必要时可满足手术需要,常用分娩镇痛方法,硬膜外PCA硬膜外腰麻联合阻滞笑气吸入其它：静脉PCA；骶部神经阻滞；精神疗法,椎管内分娩镇痛,19世纪末年人类首先开始应用椎管内麻醉，到20世纪40年代，发明了硬膜外导管使此方法得以完善，70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛，90年代中期，联合阻滞技术用于分娩镇痛。,1901年Catherlin首先介绍经骶硬膜外穿刺术,1903年报道例可卡因应用经验1913年Heile用侧入法硬膜外阻滞1926年Jangen发现硬膜外负压1940年C
6、leland应用硬膜外导管1943年Abajian开始两点穿刺1949年Cardello等人应用Tuohy针置管,1909年Stokel 普鲁卡因141例骶管阻滞1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛1905年Einhorn合成普鲁卡因1943年Lofgren,Lundquist合成利多卡因1963年布比卡因1996年罗哌卡因,分娩镇痛与椎管内注药镇痛,椎管内镇痛的作用机制和特点椎管内注入镇痛药物可直接与脊髓背角的阿片受体结合，由此产生镇痛作用,椎管内给药的适应证和禁忌证,椎管内给药的适应证：产妇主动要求镇痛宫缩较强和分娩中疼痛剧烈者产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气痛阈较低的产妇胎儿
7、窘迫的产妇椎管内给药的禁忌证,椎管内镇痛的给药方式,连续硬膜外镇痛（CEA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）药麻硬膜外联合阻滞（CSE）采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA）可行走的硬膜外镇痛,1 产妇自行操作消除心理负担2 维持恒定的血药浓度3 减少新生儿呼吸抑制的发生率4 镇痛效果好,运动神经阻滞轻5减少麻醉医师的工作量,PCA用于分娩镇痛的优点；,PCA分娩镇痛的临床应用,静脉PCA；吗啡类药物曲马多及芬太尼类药物,仅用于硬膜外禁忌的病人连续硬膜外镇痛；病人自控硬膜外镇痛；腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛,腰麻及硬膜外联合阻滞(CSEA),腰麻硬膜外联合麻醉是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜
8、下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物的技术。,腰麻和硬膜外联合分娩镇痛,腰麻剂量：罗哌卡因3.75mg硬膜外浓度：0.01%罗哌卡因0.001% Fentanyl 或0.075%罗哌卡因0.001% Fentanyl配制： 抽0.75%罗哌卡因0.5ml加水至3ml。 0.75%罗哌卡因10ml+0.005% Fentanyl 2ml加水 至100ml给药方法：1. 蛛网膜下腔注入上述配制溶液液3ml 2. 硬膜外给予上述配制溶液液， 按每小时6ml注入。 3. 设制bolus 2ml,锁定时间10-20min。,联合麻醉技术优点,1.起效快，阻滞完全；2.头痛、全脊麻、低
9、血压发生率低；3.硬膜外用药量小；4.灵活性强；5.用于术后镇痛。,可行走硬膜外阻滞是目前较理想的分娩镇痛的方法,硬膜外PCA技术腰麻和硬膜外联合阻滞,分娩镇痛与全身用药麻醉,麻醉性镇痛缺点：药物可透过胎盘屏障引起婴儿不同程度的镇静抑制产妇呼吸产妇胃肠排空延迟,吸入性麻醉镇痛,笑气挥发性麻醉药,分娩与局部神经阻滞镇痛,宫颈旁神经阻滞阴部神经阻滞,我院分娩镇痛的介绍,方法：硬膜外、联合腰麻。药物：罗哌卡因、布比卡因病人自控镇痛可行走硬膜外阻滞穿刺点：L23或L34，药物： 0.1%罗哌卡因 芬太尼（1ug/ml） 首剂： 1015ml平面T10以下,联合腰麻穿刺点：L23，L34药物：罗哌卡因3.75mg+芬太尼7.5ug 2ml硬膜外PCA泵0.1%罗哌卡因+1ug/ml芬太尼速度6ml/h，bolus 2ml/次，锁定时间2min，最大限量15ml/h，宫口开全后停止PCA。,
