1、狼疮肾炎治疗指南解析,安徽省立医院风湿免疫科 汪国生,II型LN治疗,共识：首先以RAAS抑制剂治疗蛋白尿差异ACR：不需要IS治疗EULAR：蛋白尿1g/24h，特别是有小球性血尿；低到中等口服激素0.25-0.5mg/kg/d，如有必要联合AZA1-2mg/kg/dKDIGO：蛋白尿3g/24h:激素或CNI（和MCD）GEAS：显著蛋白尿1-2g/24h和/或肾功能恶化：激素可到0.5mg/kg/d，可能加AZA或MMF治疗6-12月。,概要,6个LN指南解析难治性LN治疗指南多靶点治疗MSC移植新月体LNLN血管病变LN血栓性微血管病他克莫司是治疗LN的有效药物,有关狼疮肾炎的国际指南
2、,III/IV型LN（无新月体）,共识：口服激素+CTX 或 MMF，诱导开始予或不予3次MP冲击。差异：激素：MP剂量范围250-1000mg/dMP使用根据联合MMF 或 CTX方案和严重性。口服剂量0.5-1mg/kg/d，有时根据联合MP、MMF或CTX减量方案不清楚,III/IV型LN（无新月体）,差异MMF剂量范围2-3g/d在非裔或西班牙裔MMF优于CTXCTX分低剂量或高剂量:低剂量常用于欧洲高加索人，疾病常常相对较轻。如果用低剂量CTX，要结合MP冲击,III/IV型LN伴新月体,共识：无差异KDIGO,DWP,CARRA:与无新月体治疗相同ACR：CTX 或MMF+3次静脉
3、MP+口服激素；MMF和口服激素最高剂量（MMF 3g/d,激素1mg/kg/d）EULAR: 高剂量CTX也能使用GEAS：3次MP（250-1000mg/d）+CTX,V型LN,共识：肾病性蛋白尿（3g/24h）：口服激素（0.5mg/kg/d）联合其他免疫抑制药(GEAS例外)。差异：GEAS: 对非肾病性蛋白尿和肾病性蛋白尿：口服激素到1mg/kg/d(最大60mg)联合CTX, MMF, AZA 或CNIs其他免疫抑制药物类型EULAR：最好MMF(3g/d)，替代的有高剂量的CTX，CNIs或利妥昔单抗ACR：MMF(2-3g/d)KDIGO: CTX, CNI, MMF, AZA
4、,VI型LN,共识（根据不同指南）准备肾替代治疗仅仅根据肾外表现使用免疫抑制剂维持RAAS抑制和监测并发症,维持治疗,共识：III/IVAZA(1.5-2.5mg/kg/d) or MMF(1-2g/d)联合低剂量口服激素V同III/IV可考虑CNIs差异：III/IVEULAR: 如果诱导期MMF应答，推荐MMF优于AZAGEAS推荐MMF优于AZA维持时间：至少3年(EULAR)，至少1年(KDIGO)，至少2年(GEAS),辅助治疗,共识：HCQ用于所有LN，除非有反指征，基线和5年后每年筛查眼底病。RAAS抑制适用于蛋白尿和控制血压(10g可予以GnRH类似物差异开始给予RAAS抑制剂
5、的蛋白尿水平0.5-1g/24h.,难治性LN治疗,CTX和MMF互换，伴/不伴MP冲击可选治疗：利妥昔单抗（加用或单用），CNIs或IVIG,LN妊娠,共识继续HCQ允许使用：激素(非含氟)，AZA, CNI, 甲基多巴, 拉贝洛尔，尼非地平不允许使用：MMF, CTX, RAAS抑制剂考虑低剂量ASP减少先兆子痫和胎儿丢失多学科密切监测妊娠中和产后3个月不减激素和AZA(KDIGO)差异计划生育EULAR: 稳定6个月(uPCR50ml/min)GEAS:(部分)缓解6个月KDIGO:延期至完全缓解最好ACR：未详细说明,血管病变,共识差异：EULAR:ASPN: HCQ, 抗血小板/抗凝
6、治疗，如果肯定APS则开始抗凝治疗ACR: TMA治疗血浆置换KDIGO/GEAS：ASPN抗凝治疗(INR 2-3)KDIGO: TTP治疗：予以血浆置换,ESRD,共识肾脏替代治疗仍用免疫抑制剂病人增加感染风险(EULAR)有APL病人增加血管通路血栓形成风险(EUALR)如果狼疮不活动予以腹膜透析，如果狼疮活动予以血液透析(GEAS)移植测定APL；与移植血管事件风险增加有关差异移植如果狼疮活动度为不活动或低3-6月(EULAR)或6-12月（GEAS）,MMF和CTX在III、IV型LN诱导缓解率,Bertsias G, Boumpas DT. Nature Clinical Prac
7、tice Rheumatology 2008,4:464-472,III/IV型LN治疗,V型LN治疗,新月体狼疮肾炎,Yu et al. Kidney Int 2009; 76: 307-317,ACR指南,以下仅为专家意见，证据等级低。甲泼尼龙开始静脉治疗新月体LN，静脉大剂量NIH CTX冲击难治性LN，替代免疫抑制剂和利妥昔单抗的选择血浆置换的指征对妊娠LN的治疗,新月体肾炎,Type I with linear deposits IgG (antiGBM disease) Type II with granular deposits of IC (IC mediated) Type
8、III with pauci-immune deposits (ANCAassociated )Type IV combinations of types I and III Type V ANCA-negative pauci-immune renal vasculitis (5-10%),KIDGO局灶节段坏死GN治疗推荐,SLE+GN+新月体+ANCA(+)；可能需要血浆置换,SLE中非典型肾损伤,a.IC沉积b.IC沉积c.非炎症坏死性血管病d.血栓性微血管病e.真性肾血管炎f.血管硬化,各病理类型中的血管病变,动脉壁免疫复合物沉积：74%动脉粥样硬化：24%血栓性微血管病：17.6%非炎症坏死病变：3.8%真性血管炎：0.6%,血管病变与预后,合并TMA预后最差ICD次之,狼疮肾炎合并TMA治疗,TTP,MP+CTX血浆置换抗补体C5治疗？PNHaHUSSLE-LN-TMA?,APS,抗凝治疗目标PT-INR2-3,他克莫司治疗LN回顾性分析,CR,CR+PR,小结,目前的LN指南在许多地方有分歧，其原因是缺乏严格的RCT研究支持，专家意见多于数据病理分型未能囊括所有病变（例如：新月体、血管炎、TMA、足细胞病等）RTX、CNI、MSC、MT提高难治性LN应答率警惕APS、TMA事半功倍,
