1、第九章 异常分娩妇女的护理,目 录,第一节 自然流产,第二节 异位妊娠,第三节 前置胎盘,第四节 胎盘早剥,第五节 妊娠期高血压疾病,第七节 过期妊娠,第八节 多胎妊娠与巨大儿,第六节 早 产,第十节 胎膜早破,第九节 羊水量异常,第一节 自然流产,病例分析,例1 ：25岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你认为可能是什么问题？ 例2 ：27岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家属急送入院。你应协助医生采取哪些护理措施？,第一节
2、自然流产,第一节 自然流产,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者称流产。 早期流产：妊娠时间12周前，占80% 晚期流产：妊娠时间1227周 自然流产：发生率约为31% 人工流产,根据时间分,根据方式分,第一节 自然流产,【护理评估】,胚胎或胎儿染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因，约占5060%。其他：孕妇全身性疾病：严重贫血、心力衰竭、高血压、慢性肾炎、严重感染等；生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈重度裂伤、宫颈内口松驰等；内分泌异常：黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵综合征等；强烈的应激与不良习惯：手术、腹部受外力撞击、过度精神创伤、过量吸
3、烟或酗酒等环境因素：过多接触放射线和砷、苯、甲醛等化学物质； 详细询问有无上述致病因素，并询问孕产史，本次妊娠经过，阴道流血、腹痛出现的时间、程度，治疗经过等详细情况。,第一节 自然流产,（一）健康史,主要症状是阴道流血和下腹痛。按流产发展阶段分型： 1.先兆流产 停经后先出现阴道少量流血，继而出现轻微下腹痛，可伴腰背痛及下坠感，无妊娠物排出。 妇科检查：宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。,流产的发展过程,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,第一节 自然流产,【护理评估】,（二）身体状况,2.难免流产 流产已不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性腹痛加重
4、，或出现阴道流液（胎膜破裂）。 妇科检查：宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略小。,第一节 自然流产,【护理评估】,（二）身体状况,3.不全流产 在难免流产的基础上，部分妊娠物已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内，可影响子宫收缩，使阴道持续流血不止，甚至大量出血，导致失血性休克。 妇科检查：宫颈口扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续出血，子宫小于停经周数。,4.完全流产 妊娠物已全部排出。阴道出血逐渐停止，腹痛逐渐消失。 妇科检查：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,第一节 自然流产,【护理评估】,（二）身体状况,5.稽留流产 又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡
5、，但滞留宫腔未能及时自然排出者。早孕反应消失，孕妇有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。 妇科检查宫颈口未开，子宫小于停经周数。如已到妊娠中期，无胎动，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血（DIC）。,第一节 自然流产,【护理评估】,（二）身体状况,6.复发性流产（习惯性流产） 指同一性伴侣连续自然流产3次或3次以上者，多数为早期流产。每次流产多发生在同一妊娠月份。多数专家认为连续2次流产即应高度重视，其再次流产的风险与3次相近。其临床特征与一般流产相同。,7.流产合并感染 在各种类型的流
6、产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，如不及时治疗，严重者感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,第一节 自然流产,【护理评估】,1.实验室检查 采用灵敏度高的放射免疫法进行血人绒毛膜促性腺激素（-hCG）连续测定及孕酮水平测定，有助于妊娠诊断的诊断和预后判断。稽留流产应检查凝血功能。,（三）辅助检查,第一节 自然流产,【护理评估】,2.B超检查 可显示有无妊娠囊的形态，有无胎心搏动和胎动等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。,（三）辅助检查,第一节 自然流产,【护理评估】,由于反复阴道
7、流血及腹痛，孕妇及家属感到焦虑不安，担心能否继续妊娠，害怕大出血危及母儿生命安全。,（四）心理-社会状况,第一节 自然流产,【护理评估】,根据不同类型给予相应处理 1.先兆流产 保胎治疗，B超检查监测胎儿存活情况。 2.难免流产及不全流产 尽快清宫，防止大出血和感染； 3.完全流产 一般不需特殊处理。 4.稽留流产 应促使胎儿、胎盘组织尽早排出，术前检查凝血功能并做好输血准备，给予雌激素3日以提高子宫肌对宫缩素的敏感性，刮宫手术避免子宫穿孔。 5.复发性流产 预防为主，孕前夫妇双方全面体检，针对病因进行治疗。 6.流产合并感染 阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同
8、时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。,（五）治疗要点,【护理诊断】,1.有感染的危险 与阴道出血时间长、宫腔内有组织残留有关。2.焦虑 与担心妊娠能否继续，手术后对今后妊娠有无影响。,第一节 自然流产,【护理目标】,1.孕妇无感染或感染的征象完全消失。 2.孕妇焦虑消除，心态平稳，能积极配合保胎措施或手术。,【护理措施】,(1)抑制宫缩 孕妇应绝对卧床休息，禁止性生活和灌肠，避免不必要的妇科检查。加强营养，防止便秘和腹泻。遵医嘱给予镇静剂、孕激素等保胎药物。观察病情变化，注意阴道出血、腹痛、阴道有无组织物排出，协助做hCG测定或B超检查
9、，发现异常情况及时报告医生。,第一节 自然流产,1.先兆流产孕妇的护理,(2)预防感染 各项检查和手术应严格无菌操作。消毒液擦洗外阴每日2次，保持外阴清洁。严密监测体温、血象、阴道出血及分泌物的性质、颜色、气味等，发现感染征象及时报告医生。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离。遵医嘱应用抗生素。,第一节 自然流产,【护理措施】,1.先兆流产孕妇的护理,(1)做好终止妊娠的准备工作，协助医生完成手术，术中严密观察病人的生命体征。术后将吸出物及时送病理检查。 (2)术后严密观察病人的生命体征、腹痛和阴道出血情况，如阴道出血量超过月经量或持续10日以上上，或出现发热、腹痛时，应及时到
10、医院复诊。 (3)术后1 个月内禁止性生活盆浴，1个月后到医院复查。,第一节 自然流产,【护理措施】,2.妊娠不能继续者的护理,向保胎孕妇及家属讲明保胎措施的必要性，取得理解和配合。对妊娠不能继续的孕妇加强心理支持，理解、同情其失去胎儿的悲伤心情，帮助其接受事实，尽早恢复正常心态。,第一节 自然流产,【护理措施】,3.心理护理,向孕妇和家属讲解流产的相关知识，共同分析此次流产的原因，为再次妊娠做好准备。对复发性流产病因明确者，积极接受病因治疗，下次妊娠确诊后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保胎时间应超过以往流产妊娠周数。,第一节 自然流产,【护理措施】,4.健康指导,第二节 异位妊娠,28岁
11、已婚妇女，停经2个月，4天前出现阴道流血，量不多，色暗红，今晨6时突感右下腹剧烈疼痛,迅速波及整个下腹部，伴恶心呕吐，有肛门坠胀感，于7时急诊入院。查体：面色苍白，烦躁不安；体温37.2，脉搏110次/分钟，呼吸24次/分钟，血压70/30mmHg；心肺无异常；轻度腹肌紧张，下腹压痛，尤以左下腹明显，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道少量出血、暗红色；后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显；左侧附件可触及包块，质软、不活动，有压痛。该病例最可能的诊断是什么？首选的护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？,病例分析,第二节 异位妊娠,第二节 异位妊娠,受精卵在子宫腔体以外的部位着床发育者，称为异位妊娠(习称宫外
12、孕)。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及病人生命。根据受精卵着床部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等。其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占78%，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。 本节主要讨论输卵管妊娠,第二节 异位妊娠,第二节 异位妊娠,第二节 异位妊娠,第二节 异位妊娠,1.输卵管炎症 是输卵管妊娠最常见的病因。炎症使输卵管管腔狭窄，纤毛功能受损或蠕动减弱，导致受精卵运行受阻而停留于输卵管内着床，从而形成输卵管妊娠。2.输卵管妊娠史或手术史 曾有
13、输卵管妊娠史者，再次妊娠的复发率高达10%左右，输卵管绝育术后形成输卵管瘘或输卵管再通，可导致输卵管妊娠。不孕症曾接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术者，再次妊娠时增加输卵管妊娠的可能性。3.其他 输卵管发育异常或功能异常、辅助生殖技术辅助生育技术的应用、宫内节育器避孕失败、盆腔肿瘤压迫、输卵管子宫内膜异位等，均可输卵管妊娠的可能性。,第二节 异位妊娠,【病因病理】,(一)病因,1.输卵管妊娠流产 多见于壶腹部妊娠，常发生于妊娠812周。因输卵管内蜕膜形成不完整，胚泡生长发育时逐渐向管腔突出，最终突破包膜引起出血，致使胚泡与输卵管管壁分离落人管腔。如胚泡剥离完整，刺激输卵管逆蠕动经伞端排出到腹腔
14、，形成输卵管妊娠完全流产，出血一般不多。如胚泡剥离不完整，部分妊娠物排出到腹腔，尚有部分附着在输卵管壁，形成输卵管妊娠不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。如出血不断增多可积聚在直肠子宫陷凹形成盆腔血肿，甚至流入腹腔。,第二节 异位妊娠,【病因病理】,(二)病理及结局,输卵管妊娠流产型,【病因病理】,输卵管妊娠破裂型,(二)病理及结局,第二节 异位妊娠,2.输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，常发生于妊娠6周左右。胚胎生长发育时，绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最终穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，破裂后短期内即可发生大量腹腔内出血，
15、致使患者陷于休克。有时可反复出血，在盆腔或腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，其结局几乎均为破裂，出血极严重，可在短时间内出现低血容量休克。破裂时间多发生于妊娠1216周。,第二节 异位妊娠,【病因病理】,(二)病理及结局,3.陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后未及时治疗，胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称为陈旧性宫外孕。4.继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂后，若内出血量少，胚胎排入腹腔后偶尔存活，其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。,第二节 异位妊娠,
16、【病因病理】,(二)病理及结局,询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，有无输卵管妊娠、输卵管绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。,第二节 异位妊娠,【护理评估】,(一)健康史,输卵管妊娠发生流产或破裂之前,病人多无明显异常,表现同正常妊娠。部分病人表现出一侧下腹部隐痛或酸胀感。1.症状 (1)停经 多数病人有68周停经史。2030%仅过期数天，不认为是停经；输卵管间质部妊娠可停经时间较长；(2)腹痛 常见的就诊主要症状。输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子
17、宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；(3)阴道流血 有少量不规则暗红色阴道流血,占6080%; (4) 晕厥与休克 大量腹腔内出血及剧烈疼痛，病人可发生晕厥，严重者出现失血性休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。,第二节 异位妊娠,【护理评估】,（二）身体状况,2.体征 (1)一般情况 出血较多者可有贫血貌及休克征；(2)腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，腹肌稍紧，内出血较多时叩诊有移动性浊音；(3)妇科检查 阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。,第二节
18、 异位妊娠,【护理评估】,（二）身体状况,1.血-hCG测定 采用灵敏度高的放射免疫法定量测定血-hCG是早期诊断异位妊娠的主要方法。对保守治疗的效果评价有重要意义。,第二节 异位妊娠,【护理评估】,（三）辅助检查,2.超声检查 B超检查可见宫腔空虚，子宫旁出现低回声区，如在该区内查到胚芽或及原始血管搏动即可确诊。如盆腔内出现无回声暗区，提示有内出血。阴道B超检查较腹部B超准确性高。,3.阴道后穹隆穿刺 是一种简单可靠的诊断方法。适用于腹腔内有出血的病人。腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗红色不凝血，说明腹腔内有积血存在，穿刺阴性不能排除异位妊娠。
19、,第二节 异位妊娠,【护理评估】,（三）辅助检查,4.诊断性刮宫 诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的病人，以排除可能同时合并的宫内流产。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于诊断异位妊娠。 5.腹腔镜检查 是确诊异位妊娠的金标准，而且可同时进行镜下手术治疗。,第二节 异位妊娠,【护理评估】,（三）辅助检查,由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。,第二节 异位妊娠,【护理评估】,（四）心理-社会状况,1.手术治疗 以手术治疗为主，非手术治疗为辅。严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克的同时尽快手术。
20、术中根据情况，选择患侧输卵管切除术或保留患侧输卵管功能的保守性手术。 近年来腹腔镜技术的发展为异位妊娠的诊断和治疗开创了新途径，腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的主要方法。除非生命体征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术，其余均可采用腹腔镜手术。,第二节 异位妊娠,【护理评估】,（五）治疗要点,2.药物治疗 适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻妇女。指征：输卵管妊娠未发生破裂或流产、输卵管妊娠包块直径4cm、无明显内出血、-hCG2000UL、同时无药物治疗的禁忌证。化学疗法常用甲氨蝶呤(MTX)，也可用中医中药配合治疗。治疗期间应用B超和血-hCG严密监护胚胎存活情况，并注意病情变化。,第
21、二节 异位妊娠,【护理评估】,（五）治疗要点,1.潜在并发症：失血性休克。2.急性疼痛 与输卵管妊娠破裂及腹腔内出血刺激腹膜有关。3.恐惧 与生命受到威胁、担心手术会影响未来生育有关。,第二节 异位妊娠,【常见护理诊断/问题】,1.病人休克征象被及时发现和纠正，生命体征稳定在正常范围。2.病人的急性疼痛有效缓解。3.病人恐惧感减轻，情绪稳定，积极配合治疗。,第二节 异位妊娠,【护理目标】,【护理措施】,1.手术治疗病人的护理严重内出血并发休克的病人，立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输液、补充血容量。对决定手术者在最短的时间内做好手术前准备。严密监测生命体征并记录，如出现
22、血压下降、脉搏细速，面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，准确评估出血量。术后继续严密观察生命体征，注意阴道流血、腹腔内出血情况。,第二节 异位妊娠,【护理措施】,2.非手术治疗病人的护理 (1)绝对卧床休息，避免增加腹压动作，保持大便通畅，防止诱发破裂出血。(2)严密观察病情变化，注意病人腹痛和阴道流血情况，监测生命体征，及时配合B超及血-hCG测定等检查，如出现爱管闲事加剧，面色苍白、血压下降、脉搏细速等，提示病情加重，应及时汇报医生，做好抢救用手术准备(3)遵医嘱正确使用药物治疗，注意观察药物的毒副反应。,第二
23、节 异位妊娠,3.心理护理 稳定病人及家属的情绪，耐心说明病情及手术的必要性，消除病人的恐惧心理。非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化疗药物（甲氨喋呤）的毒副反应，增强信心。同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助渡过悲伤期。4.健康指导注意休息，加强营养，纠正贫血，提高抵抗力。注意经期卫生，预防流产、产后及宫腔手术后感染,彻底治疗盆腔炎性疾病,消除诱发异位妊娠的诱因。嘱病人再次妊娠时及时就诊。,第二节 异位妊娠,【护理措施】,1.病人休克征象是否及时发现和纠正，生命体征是否平稳。2.病人急性疼痛是否有效缓解。3.病人恐惧心理是否消除，能否积极配合手术或非手术治疗。,第二节 异位妊
24、娠,【护理评价】,病例分析参考,1.最可能的诊断 异位妊娠 2.首优护理诊断 组织灌注无效 3.护理措施 立即使病人取平卧位，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，输血、输液、补充血容量；在最短时间内做好剖腹探查的手术前准备；严密监测生命体征变化并记录，及时报告医生处理；注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，以准确评估出血；术后继续严密观察生命体征，注意阴道流血、腹腔内出血情况。,第二节 异位妊娠,第三节 前置胎盘,病例分析,28岁已婚妇女，孕2产0，孕34周，无诱因阴道出血3h入院。出血量比月经量少，不伴腹痛。检查：一般情况好，血压120/80mmHg，无宫缩，胎位枕左前，胎心率142
25、次/分钟该孕妇出血的原因最可能是什么？为进一步确诊，应作哪项检查？应采取哪些护理措施？,第三节 前置胎盘,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，多见于经产妇或多产妇，严重威胁母儿生命安全。,第三节 前置胎盘,第三节 前置胎盘,1.子宫内膜病变与损伤。 是引起前置胎盘的常见原因。如多产、多次流产及刮宫、剖宫产、子宫手术史、产褥感染等，可引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，再次受孕时子宫蜕膜生长不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养，胎盘面积增大而伸展到子宫下段
26、。2.胎盘异常 双胎妊娠时因胎盘面积过大而伸展到子宫下段，前置胎盘发病率较单胎高1倍。副胎盘、膜状胎盘均可形成前置胎盘。3.受精卵滋养层发育迟缓。 受精卵到达官腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移至子宫下段，并在该处着床发育，形成前置胎盘。,【病因与分类】,（一）病因,第三节 前置胎盘,根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为3种类型：完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖子宫颈内口，又称中央性前置胎盘。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。,【病因与分类】,（二）分类,第三节 前置胎盘,【病因与分类】,（二）分
27、类,第三节 前置胎盘,多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。 详细询问孕产史，了解有无多次流产及刮宫、剖宫产、盆腔炎性疾病等造成子宫内膜炎症或损伤的病史，是否多胎妊娠。了解本次妊娠经过，出现阴道流血的时间、量，有无其他异常情况等。,【护理评估】,（一）健康史,第三节 前置胎盘,1.症状 主要症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性、反复阴道出血。2.体征 如反复阴道出血病人可出现贫血、血压下降、脉搏细速等出血性休克表现。腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。因前置胎盘影响胎先露入盆，胎先露高浮甚或胎位异常。,【护理评估
28、】,（二）身体状况,第三节 前置胎盘,1.B超检查 可清楚显示子宫壁、胎先露、宫颈和胎盘的位置，并可确定前置胎盘类型，是目前主要诊断依据。阴道B超胎盘定位准确性更高，可作为首选。2.产后检查胎盘胎膜 如胎盘母体面边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离不足7，可诊断为前置胎盘。,【护理评估】,（三）辅助检查,第三节 前置胎盘,突发无诱因的阴道出血，甚至反复出血，孕妇及家属感到非常紧张、害怕，担心孕妇的健康及胎儿的安危。常需剖宫产终止妊娠，孕妇及家属对手术有担忧心理。,【护理评估】,（四）心理-社会状况,第三节 前置胎盘,以抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染为治疗原则
29、。根据孕妇的出血量、全身情况、孕周、胎儿成熟度、产道条件以及前置胎盘类型等综合分析，制定处理方案。1.期待疗法 阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足34周者，可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法，使胎儿能达到或接近足月，以提高围产儿成活率。以住院治疗为宜。2.终止妊娠 对反复出血或大出血甚至休克病人，或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者，或胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者，或出现胎儿窘迫征象者，应及时终止妊娠。剖宫产术可迅速结束分娩，对母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。,【护理评估】,（五）治疗要点,第三节 前置胎盘,1.潜在并发症 失血性休克、产后出血。2.有胎儿受伤的危险 与大量出
30、血导致胎儿窘迫及早产有关。3.有感染的危险 与失血导致机体抵抗力下降、胎盘剥离面靠近子宫颈口细菌易上行感染有关。,【常见护理诊断/问题】,第三节 前置胎盘,1.病人出血得到有效控制，生命体征稳定在正常范围。2.胎儿窘迫及时发现和纠正，早产得以及时处理。3.孕妇无感染发生或感染被及时发现和控制，体温、血象正常。,【护理目标】,第三节 前置胎盘,(1)安置孕妇去枕左侧卧位，开放静脉通道，做好配血、输血准备。(2)快速做好剖宫产术前准备。(3)严密观察母儿情况，做好抢救准备工作。(4)胎儿胎盘娩出后，遵医嘱及时应用宫缩剂， 严密观察阴道出血情况及生命体征，预防产后出血。,【护理措施】,第三节 前置胎
31、盘,1.需立即终止妊娠孕妇的护理,(1)减少刺激，防止出血 绝对卧床休息，左侧卧位，血止后方可轻微活动；禁止性生活，禁止阴道检查和肛查，腹部检查动作须轻柔，一般不做阴道B超检查，避免各种刺激，以减少出血机会；遵医嘱给予镇静、止血药物及宫缩抑制剂；如反复出血须提前终止妊娠，遵医嘱应用地塞米松，促进胎儿肺成熟。,【护理措施】,2.期待疗法孕妇的护理,第三节 前置胎盘,(2)监护胎儿，纠正缺氧 勤听胎心，监测胎动，有条件者行胎儿电子监护，确定胎儿在宫内的安危。孕妇每日间断吸氧,每次20分钟,提高胎儿血氧供应。胎儿窘迫经处理不见好转者应及时做好剖宫产手术准备。(3)纠正贫血 预防感染 指导孕妇补充铁剂
32、纠正贫血；做好外阴护理，保持外阴护理，保持清洁干燥；定时测体温，查血象，观察恶露的性状和气味，发现感染征象及时报告医生。遵医嘱应用抗生素预防感染。,【护理措施】,2.期待疗法孕妇的护理,第三节 前置胎盘,多陪伴、关心、安慰孕妇，注意观察情绪变化，引导其说出焦虑的心理感受，及时给予帮助和指导。耐心解答病人的疑问，使其获得所需要的信息，鼓励其积极配合治疗和护理。,第三节 前置胎盘,【护理措施】,3.心理护理,采取有效避孕措施，避免多产、多次刮宫导致子宫内膜损伤或子宫内膜炎症。加强产前检查，及早发现前置胎盘。发生妊娠期出血，不论量多少均应及时就诊及时处理。,4.健康指导,1.孕妇出血是否得到有效控制
33、，生命体征是否正常。 2.胎儿窘迫、早产、产后出血是否得到及时发现和处理。 3.孕妇感染是否得到及时发现和控制，体温、血象是否正常。,第三节 前置胎盘,【护理评价】,病例分析参考答案,1.前置胎盘 2.B超检查 3.护理措施 注意阴道出血的量、颜色，准确估计出血量；观察生命体征，发生异常及时报告医生；嘱孕妇绝对卧床休息，禁止阴道检查及肛查，腹部检查时动作须轻柔，防止便秘，以减少出血机会；遵医嘱给予镇静剂、止血药和宫缩抑制剂等药物；随时做好输液、输血和终止妊娠的准备。,第三节 前置胎盘,第四节 胎盘早剥,病例,赵女士，29岁，孕2产0，妊娠35周，因重度子痫前期入院，给予解痉、镇静、降压等治疗2
34、4小时，病情无明显好转，3小时前出现持续性腹痛，阴道少量出血。体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温36.5，脉搏100次/分钟，呼吸22次/分钟，血压130/100mmHg。腹部检查：宫高38cm，腹围102cm，子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不清。,第四节 胎盘早剥,第四节 胎盘早剥,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，如不及时处理，可威胁母儿生命。,第四节 胎盘早剥,【病因病理】,（一）病因,1.血管病变,2.机械性因素,3.宫腔内压力骤降,4.子宫静脉压突
35、然升高,其他,重度子痫前期，妊娠合并妊娠高血压、慢性肾炎患者胎盘早剥发生概率增加，因底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引起胎盘与子宫壁间的剥离。,腹部外伤 、外倒转术 、脐带过短或脐带绕颈等可引起胎盘早剥。,双胎第一胎儿娩出过速或羊水过多破膜后羊水流出过快，使子宫内压力骤然降低，子宫突然收缩，使胎盘与子宫壁间发生错位而剥离。,妊娠晚期或临产后孕妇长时间仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使血液回流受阻，回心血量减少，子宫静脉瘀血，导致子宫静脉压升高，引起蜕膜静脉床瘀血、破裂出血，导致胎盘剥离。,叶酸缺乏、严重精神创伤。,第四节 胎盘早剥,【病因病理
36、】,(1)显性剥离,(2)隐性剥离或内出血,(3)混合型出血,如底蜕膜出血量小很快停止停止,临床多无明显症状,仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块或压迹。如果底蜕膜继续出血，剥离面随之扩大，血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，出现阴道流血。盘后血肿，引起胎盘与子宫壁间的剥离。,胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露阻塞子宫下段，血液不能外流而积聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血。,当胎盘后积血越积越多，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，而发生阴道流血，形成内、外出血。,1.病理 主要病理变化是底蜕膜出血，在子宫壁与胎盘母体面之间形成血肿，促使胎盘自附着处剥离。2.类型 可分3种类型：,（
37、二）病理与类型,第四节 胎盘早剥,胎盘剥离的3种类型,显性出血,隐性出血,混合性出血,第四节 胎盘早剥,【病因病理】,（二）病理与类型,并发症:如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、肾功能衰竭等并发症。,子宫胎盘卒中 隐性胎盘早剥当胎盘后积血较多时，局部压力增大，血液向子宫肌层浸润，甚至达浆膜下，引起肌纤维分离，断裂、变性，子宫表面可呈现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更为显著，称为子宫胎盘卒中。可影响子宫收缩，导致产后出血，尤其合并DIC时，更容易出现难以纠正的产后出血和急性肾功能衰竭。,（二）病理与类型,
38、【病因病理】,第四节 胎盘早剥,详细了解有无诱发胎盘早剥的高危因素，有无明显腹痛和阴道流血，腹痛的程度及性质，阴道流血的量、颜色、有无血块。,【护理评估】,（一）健康史,第四节 胎盘早剥,妊娠28周后或分娩期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。临床可分为： 根据病情的轻重分为三度：,【护理评估】,（二）身体状况,第四节 胎盘早剥,发病时间： 多发于分娩期胎盘剥离面积 1/3出血类型 以外出血为主 多见于重度妊高征,腹 痛 无或轻微阴道出血 少量贫 血 无休 克 无,腹部检查 子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛 子宫大小与孕周相符 胎位清楚、胎心音正常产后检查 胎盘母
39、体面有血块压迹,【护理评估】,（二）身体状况,胎盘早剥 度(轻度),病因病理 症状体征 检 查,第四节 胎盘早剥,发病时间： 妊娠中、晚期多发胎盘剥离面积 1/3出血类型 内出血为主 多见于重度妊高征,腹 痛 突发持续性腹痛或腰背痛阴道出血 无/少量贫 血 有，贫血程度与阴道出血量不符休 克 无或重者休克,腹部检查 子宫大于孕周、胎盘附着物处压痛明显， 子宫收缩有间歇、宫底可不断升高、 胎位可扪及 胎儿存活,【护理评估】,（二）身体状况,胎盘早剥度,病因病理 症状体征 检 查,第四节 胎盘早剥,发病时间： 妊娠中、晚期多发胎盘剥离面积 1/2出血类型 内出血为主 根据凝血功能分为a和b,腹 痛
40、 突发持续性腹痛或腰背痛阴道出血 无/少量贫 血 有，贫血程度与阴道出血量不符休 克 伴有休克表现,腹部检查 子宫明显大于孕周、硬如板样、压痛、 随血肿增大，宫底可不断升高 胎位扪不清，胎心音多消失,【护理评估】,（二）身体状况,胎盘早剥度(重型),病因病理 症状体征 检 查,第四节 胎盘早剥,1.B超检查 显示胎盘与子宫壁之间有液性低回声区，即为胎盘血肿，可与前置胎盘鉴别，并可观察有无胎心和胎动。,第四节 胎盘早剥,【护理评估】,（三）辅助检查,2.实验室检查 全血细胞计数了解病人的贫血程度，凝血功能检查有无DIC，重型病人还应检查肾功能。,胎盘早剥病情变化迅速，孕妇及家属常措手不及，担心孕
41、妇和胎儿的安危。子宫胎盘卒中病人甚至有切除子宫的可能，常表现出焦虑、恐惧、悲哀等情绪反应。,第四节 胎盘早剥,【护理评估】,（四）心理-社会状况,以早期识别，积极纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为治疗原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。,第四节 胎盘早剥,【护理评估】,（五）处理要点,1.有休克的危险 与胎盘早期大量出血导致失血性休克有关。2.潜在并发症 弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、胎儿窘迫。3.预感性悲哀 与胎儿死亡、子宫切除有关。,第四节 胎盘早剥,【常见护理诊断/问题】,1.病人出血得到有效控制，生命体征稳定在正常范围。2.病人无并发症发生，或
42、并发症得到及时处理。3.病人能接受现实，情绪稳定。,第四节 胎盘早剥,【护理目标】,1.纠正休克，做好终止妊娠准备严密观察生命体征，迅速开放静脉通道补充血容量，输入新鲜血液。做好终止妊娠准备，剖宫产术中如发生子宫胎盘卒中，经按摩子宫及注射宫缩剂无效，做好输血和切除子宫的术前准备。胎儿娩出后遵医嘱及时给予宫缩剂，配合按摩子宫，预防产后出血。,第四节 胎盘早剥,【护理措施】,2.严密观察，预防并发症 如发现病人皮下黏膜或注射部位出血、子宫出血不凝，有尿血、咯血及呕血等现象应考虑凝血功能障碍；应及时报告医生并配合处理。密切监测胎儿情况，有胎儿窘迫征象经处理不见好转者，立即做好剖宫产及抢救新生儿窒息的
43、准备。病人尿少或无尿，应警惕急性肾功能衰竭，应立即报告医生并积极配合抢救。,【护理措施】,第四节 胎盘早剥,3.心理护理 稳定孕妇及家属的情绪，介绍病情及采取的治疗措施，解答疑问，鼓励其积极配合治疗。对胎儿死亡甚至子宫切除的病人，应表示同情、理解，多陪伴病人，解除误解和顾虑，消除心理障碍，使其尽快接受现实，走出心理阴影。4.健康指导 加强产前检查，预防和及时治疗妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等诱因，妊娠晚期避免腹部受伤及长时间仰卧，预防胎盘早剥发生。注意休息，加强营养，纠正贫血，促使身体早日康复。保持外阴清洁，预防感染。,【护理措施】,第四节 胎盘早剥,1.病人出血是否得到有效控制，生命体征是否稳
44、定在正常范围。2.病人有无并发症发生或并发症是否被及时发现和纠正。3.病人能否接受现实，情绪是否稳定。,第四节 胎盘早剥,【护理评价】,病例分析参考答案,1.胎盘早剥 2.处理原则 在迅速补充血容量防治休克的同时尽快剖宫产。 3.护理要点 迅速建立静脉通道，输液输血补充血容量；严密观察生命体征变化；做好急诊剖宫产的准备；做好术中、术后的观察和处理。,第四节 胎盘早剥,第五节 妊娠期高血压疾病,病例分析,35岁初孕妇，停经8个月，自觉胎动3个半月，下肢水肿1个月，头晕、眼花3天。 病史：平时月经准，停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天自然好转，停经4个半月出现胎动。近1个月下肢
45、水肿渐至大腿，近3天头晕、眼花。 既往无高血压及肾病史。 检查：Bp 170/110mmHg，下肢水肿（+），心肺正常，先露未入盆，尿蛋白（+）。,第五节 妊娠期高血压疾病,第五节 妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病,发病率512%,我国发病率为9.4%。 包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压。 其表现为妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。 该病组疾病严重影响母婴健康，是目前孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。,第五节 妊娠期高血压疾病,1.高危因素 孕妇年龄40岁、多胎妊娠、子痫前期病史及家族史、慢性高血
46、压、慢性肾炎、肥胖、糖尿病、营养不良、低社会经济状况等。2.病因 至今病因不明;多数学者认为是母体、胎儿、胎盘等多种因素作用的结果，主要学说有：1)子宫螺旋小动脉重铸不足;2)炎症免疫过度激活；3)血管内皮细胞受损;4)遗传因素;5)营养缺乏;6)胰岛素抵抗。,第五节 妊娠期高血压疾病,【病因病理】,（一）高危因素与病因,基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。由于全身小血管痉挛，外周血管阻力增加，血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，血液浓缩、高凝血状态等一系列病理变化，临床上可出现高血压、蛋白尿、及水肿等症状。全身各器官因血流灌注减少，小血管痉挛，缺血缺氧而受到不同的程度损害，严
47、重时可发生脑水肿、脑出血、心肾功能衰竭、肺水肿、肝细胞坏死及肝被膜下出血、胎盘功能减退、胎盘早剥以及凝血功能障碍，导致DIC等，从而对母儿造成极大危害。,第五节 妊娠期高血压疾病,【病因病理】,（二）病理生理变化,询问是否存在诱发妊娠期高血压疾病的高危因素；妊娠20周前有无慢性高血压、慢性肾炎病史；是否有病理性水肿；有无头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，出现异常情况的时间及治疗经过。,第五节 妊娠期高血压疾病,【护理评估】,（一）健康史,1.妊娠期高血压 妊娠期出现高血压，收缩压140mmhg和或舒张压90mmhg(140m/90mmhg)，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。,
