1、系统性红斑狼疮诊治指南（2003 版）【概述】 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是 SLE 的两个主要临床特征。对于 SLE 的诊断和治疗应包括如下内容： 1明确诊断， 2评估 SLE 疾病严重程度和活动性， 3拟订 SLE 常规治疗方案， 4处理难控制的病例， 5抢救 SLE 危重症， 6处理或防治药物副作用， 7处理 SLE 患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。 其中前 3 项为诊疗常规，后 4 项常需要有经验的专科医生参与和多学
2、科的通力协作。 【临床表现】 SLE 好发于生育年龄女性，多见于 1545 岁年龄段，女男为 7 91。美国多地区的流行病学调查显示，SLE 的患病率为 14.6122/10 万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示 SLE 的患病率为 70/10 万人，女性则高达 113/10 万人。SLE 临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及 12 个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE 的自
3、然病程多表现为病情的加重与缓解交替。 1全身表现：患者常常出现发热，可能是 SLE 活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是 SLE 常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。 2皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是 SLE 特征性的改变。其他皮肤损害尚有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE 皮疹无明显瘙痒 ，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的 SLE 患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。SLE 口腔溃疡或黏膜糜
4、烂常见。在免疫抑制和/或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。 3关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。SLE 可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。激素治疗中的 SLE 患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。 4肾脏损害： 又称狼疮性肾炎（Lupus nephritis, LN），表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50%70%的 SLE 病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE 均有肾脏病理学改变。LN 对 SLE 预后影响甚大，肾功能衰竭是 SLE 的主要死亡原因之一。世界卫生
5、组织（WHO）将 LN 病理分型为：型正常或微小病变，型系膜增殖性，型局灶节段增殖性，型弥漫增殖性，型膜性，型肾小球硬化性。病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常 I 型和 II 型的预后较好，型和型预后较差。但 LN 的病理类型是可以转换的，I 型和 II 型者有可能转变为较差的类型，IV 型和 V 型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。肾脏病理还可提供 LN 活动性的指标，如肾小球细胞增殖性改变、纤维素样坏死、核碎裂、细胞性新月体、透明栓子、金属环、炎细胞浸润，肾小管间质的炎症等均提示 LN 活动；而肾小球硬化、纤维性新月体，肾小管萎缩和间质纤维化则是 LN 慢性指标。活
6、动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转；慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。 5神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎，脑血管病，脱髓鞘综合征，头痛，运动障碍，脊髓病，癫痫发作，急性精神错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍；周围神经系统表现包括格林-巴利综合征，植物神经系统功能紊乱，单神经病变，重症肌无力，颅神经病变，神经丛病变，多发性神经等病变。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学
7、、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。以弥漫性的高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体蛋白（Ribsomal P）抗体相关；有局灶性神经定位体征的精神神经狼疮，又可进一步分为两种情况：一种伴有抗磷脂抗体阳性；另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重。横贯性脊髓炎在 SLE 不多见，表现为下肢瘫痪或无力伴有病理征阳性。脊髓的磁共振检查可明确诊断。一旦发生横贯性脊髓炎，应尽早积极治疗，避免造成不可逆的损伤。 6血液系统表现：贫血和/ 或白细胞减少和/ 或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织
8、红细胞升高，Coombs 试验阳性。SLE 可出现白细胞减少，但治疗 SLE 的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。本病所致的白细胞减少，一般发生在治疗前或疾病复发时，多数对激素治疗敏感；而细胞毒药物所致的白细胞减少，其发生与用药相关，恢复也有一定规律。血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分患者在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。 7肺部表现：SLE 常出现胸膜炎，如合并胸腔积液其性质为渗出液。年轻人（尤其是女性）的渗出性浆膜腔积液，除需排除结核外应注意 SLE 的可能性。SLE 肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度
9、 X 线表现的感染性肺炎相比，SLE 肺损害的咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，如果 SLE 患者出现明显的咳嗽、粘稠痰或黄痰，提示呼吸道细菌性感染。结核感染在 SLE 表现常呈不典型性。对持续性发热的患者，应警惕血行播散性粟粒性肺结核的可能，应每周摄胸片，必要时应行肺高分辨率 CT（HRCT）检查，结合痰、支气管-肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。SLE 所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。SLE 合
10、并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE 还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征（shrinking-lung syndrome）。后者表现为肺容积的缩小，横膈上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累，也无全身性肌无力、肌炎、血管炎的表现。 8心脏表现：患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎、心律失常，多数情况下 SLE 的心肌损害不太严重，但重症者，可伴有心功能不全，为预后不良指征。SLE 可出现疣状心内膜炎（ Libman-Sack 心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于，疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不
11、引起心脏杂音性质的改变。通常疣状心内膜炎不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。SLE 可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图 ST-T 改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。 9消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。活动期 SLE 可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。当 SLE 有明显的全身病情活动，有胃肠道症状和腹部阳性体征（反跳痛、压痛），
12、在除外感染、电解质紊乱、药物、合并其他急腹症等继发性因素后，应考虑本病。SLE 肠系膜血管炎尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部 CT 可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。SLE 还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。 10其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。SLE 常伴有继发性干燥综合征，有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗 SSB、抗 SSA 抗体阳性。 11免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱（ANAs
13、）方面。免疫荧光抗核抗体（ IFANA）是 SLE 的筛选检查。对 SLE 的诊断敏感性为 95%，特异性相对较低为 65%。除 SLE 之外，其它结缔组织病的血清中也常存在 ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的 ANA。ANAs 包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。其中，抗双链 DNA（ds-DNA）抗体对SLE 的特异性 95%，敏感性为 70%，它与疾病活动性及预后有关；抗 Sm 抗体的特异性高达 99%，但敏感性仅 25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体 P 蛋白抗体与 SLE 的精神症状有关；抗单链 DNA、抗组蛋白、抗 u1RNP、抗 SSA 和抗 SSB 等抗
14、体也可出现于 SLE 的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其它自身免疫性疾病。抗 SSB 与继发干燥综合征有关。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）；与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体；与血小板减少有关的抗血小板抗体；与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体。另外，SLE 患者还常出现血清类风湿因子阳性，高 球蛋白血症和低补体血症。SLE 的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，表现为皮肤的表真皮交界处有免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA 等）和补体（C3c、C1q 等）沉积，对 SLE 具有一定的特异性。LN 的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体
15、成分沉积，被称为“满堂亮” 。 【诊断要点】 1有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型 SLE 可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等等。对这些可能为早期不典型 SLE 的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。 2诊断标准：目前普遍采用美国
16、风湿病学会（ACR）1997 年推荐的 SLE 分类标准（表 1）。该分类标准的 11 项中，符合 4 项或 4 项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断 SLE。其敏感性和特异性分别为 95%和 85%。需强调指出的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的 4 条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11 条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。 表 1. 美国风湿病学会（ACR ）1997 年推荐的 SLE 分类标准 1颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位 2盘状红斑
17、片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕 3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到 4口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2 个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液 6浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7肾脏病变 尿蛋白0.5g/24 小时或+，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型） 8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱 9血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少 10免疫学异常 抗 ds-DNA 抗体阳性，或抗 Sm 抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括
18、抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续 6 个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性） 11抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮” 的情况下，抗核抗体滴度异常 3SLE 病情活动性和病情轻重程度的评估： 1）活动性表现 各种 SLE 的临床症状，尤其是新近出现的症状，均可提示疾病的活动。与 SLE 相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示 SLE 活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发
19、红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA 抗体滴度增高，发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。 国际上通用的几个 SLE 活动性判断标准包括： SLEDAI( Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)，SLAM ( Systemic Lupus Activity Measure )，OUT (Henk Jan Out score)等。其中以 SLEDAI 最为常用（见附录表 2），其理论总积分为 105 分，但实际绝大多数患者积分小于 45，活动积分在 20 以上者提示很明显的活动。 （2）病
20、情轻重程度的评估 轻型 SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性。 重型 SLE：心脏：冠状动脉血管受累 ?，?Libman-Sacks 心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3)，血小板减少(50,000/mm3 )，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐
21、，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。 狼疮危象是指急性的危及生命的重症 SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE 活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。 【治疗】 1一般治疗 （1）患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要
22、性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。 （2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。 2药物治疗：目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE 是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。 （1）轻型 SLE 的药物治疗： 患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括： 非甾类类抗炎药（NSAIDs
23、） 可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。 抗疟药 可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹 0.25g 每日一次，或羟氯喹 200mg，每日12 次。主要不良反应是眼底病变，用药超过 6 个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。 可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。 小剂量激素（泼尼松10mg/d）可减轻症状。 权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型 SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至
24、进入狼疮危象。 （2）重型 SLE 的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复），但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至 1 年才能达到缓解，不可急于求成。 糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗 SLE 的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。激素的生理剂
25、量相当于泼尼松 7.5mg/d，能够抑制前列腺素的产生。由于不同激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，因此临床用药要个体化。重型 SLE 的激素标准剂量是泼尼松 1mg/kg/d，通常晨起 1 次服用（高热者可分次服用），病情稳定后 2 周或疗程 8 周内，开始以每 12 周减 10%的速度缓慢减量，减至泼尼松 0.5mg/kg/d 后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松 10mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，联合应用
26、以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重副作用。对有重要脏器受累，乃至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量（泼尼松2mg/kg/d ）甚至甲基泼尼松龙（Methylprednisolone，MP）冲击治疗，MP可用至 5001,000mg，每天 1 次，加入 5%葡萄糖 250ml，缓慢静脉滴注 12 小时，连续3 天为 1 疗程，疗程间隔期 530 天，间隔期和冲击后需口服泼尼松 0.5-1mg/kg/d，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。MP 冲击疗法只能解决急性期的症状，
27、疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。需强调的是，在大剂量冲击治疗前、或治疗中应密切观察有无感染发生。如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。SLE 的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的副作用除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。治疗开始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度, 胸片等作为评估基线，并定期随访。应指出对重症 SLE 患者、尤其是在危及生命的情况下，股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量 MP 冲击疗法常见副作
28、用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以 MP 冲击治疗应强调缓慢静脉滴注 60 分钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。 环磷酰胺（Cyclophosphamide, CYC）：是主要作用于 S 期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响 DNA 合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制 B 细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症 SLE 的有效的药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能
29、有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是：0.51.0g/m2 体表面积，加入生理盐水 250ml 中静脉滴注，每 34 周 1 次，个别难治、危重患者可缩短冲击间期。多数患者 612 个月后病情缓解，而在巩固治疗阶段，常需要继续环磷酰胺冲击治疗，逐渐延长用药间歇期，至约三个月一次维持数年。过去认为环磷酰胺累积剂量不应超过 912g 以上，新近的研究提示，环磷酰胺累积剂量并不受此限制。但是，由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所区别，所以治疗时应根据患者的具体情况，掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既
30、要达到疗效，又要避免不良反应。白细胞计数对指导环磷酰胺治疗有重要意义，治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于 3.0109/L。环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第 3 天左右白细胞开始下降，714 天至低谷，之后白细胞逐渐上升，至 21 天左右恢复正常。对于间隔期少于 3 周者，应更密切注意血象监测。大剂量冲击前需查血常规。 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用包括：性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），出血性膀胱炎、膀胱纤维化和长期口服而导致的膀胱
31、癌。 硫唑嘌呤（Azathioprine ）：为嘌呤类似物，可通过抑制 DNA 合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。用法 12.5mg/kg/d，常用剂量 50100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在 23 周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理，以后不宜再用。 甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。
32、疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量 1015mg，每周 1 次，或依据病情适当加大剂量。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的 SLE。其副作用有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。 环孢素（Cyclosporine）：可特异性抑制 T 淋巴细胞 IL-2 的产生，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂。对狼疮性肾炎（特别是 V 型 LN）有效，环孢素剂量 35mg/kg/d，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高 30%，需要减药
33、或停药。环孢素对 LN 的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情容易反跳等。 霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效的控制 IV 型 LN 活动。剂量为 1030mg/kg/d，分 2 次口服。 （3）狼疮危象的治疗：治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型 SLE 的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。 急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿，浮肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症
34、，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B 超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合 WHO 的 LN 的型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机肾穿。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松2mg/kg/d ），或使用大剂量 MP 冲击疗法，同时用环磷酰胺 0.40.8g，每 2周静脉冲击治疗。 神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜
