1、悦文-左西孟旦注射液,心脏外科篇,急性心衰治疗的首要目标,ACEP20071与ESC20082指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。,Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669.European Heart Journal (2008) 29, 23882442.,注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会,急性心衰目标治疗,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 （高血压、 感染、心律失常、心肌缺血等）2缓解各种严重症状 3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5保护重要脏
2、器如肺、肾、肝和大脑6降低死亡危险，改善近期和远期预后。,-2010年中国急性心衰诊疗指南,急性心衰治疗方案,吸氧吗啡,European Heart Journal (2008) 29, 23882442,ESC2008心衰指南推荐的急性心衰治疗方案,悦文-上市,开发公司：芬兰Orion Pharma名称：Levosimendan上市时间： 2000年10月 瑞典 2005年：美国上市 2010年：齐鲁制药中国首家上市 悦文-左西孟旦注射液,目前，左西孟旦已经在欧美40多个国家上市使用,正常心肌细胞肌丝结构,粗肌丝： 肌凝蛋白（收缩蛋白）细肌丝： 肌动蛋白（收缩蛋白） 原肌球蛋白 肌钙蛋白(调
3、节蛋白)： TN-C:与钙离子结合，调 节收缩过程 TN-I: 抑制肌动肌凝蛋白 TN-T: 链接作用,粗肌丝示意图,细肌丝示意图,心肌收缩机制动态图示,Ca2+与TN-C结合时，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白构型改变而开放肌动蛋白和肌凝蛋白的活性部位而发生收缩,Ca2+在肌质网钙ATP酶作用下返回肌质网时肌肉舒张,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,左西孟旦-治疗利益,European Heart Journal (2006) 27, 19081920,双重机制,显著改善心衰患者血流动力学和
4、缓解临床症状,Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩,激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管,左西孟旦VS传统正性肌力药物,不增加细胞内钙离子浓度,不易导致恶性心律失常,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能,不增加患者远期死亡率,悦文优势,左西孟旦：在改善心功能时不激活交感活性：2010年临床研究结果,试验结论：左西孟旦在增加心排量的同时，没有增加交感神经兴奋性,悦文临床应用,急性失代偿心力衰竭心脏手术围术期心肌顿抑右心功能不全,悦文-推荐使用,【半衰期】原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小 时,药物效应可持续一周,【首剂负荷】6-12g/kg，缓慢静推，时间不小于 10
5、min【维持剂量】0.05-0.2g/kg/min，持续静脉滴注24h,药代动力学特点,给药剂量,注：5ml:12.5mg/支， 患者一周期1支左右,悦文-禁忌症,对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者严重机械性阻塞性心脏疾病严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者严重低血压和心动过速患者有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者,悦文-不良反应,常见不良反应： 头痛、低血压 其它不良反应： 低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐等,悦文-指南推荐等级最高正性肌力药物,2008年ESC急性心衰指南建议: 左西孟旦注射液可以增加急性失代偿心力衰竭患者
6、心输出量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效治疗慢性失代偿性心力衰竭(a类建议，B级证据)2010年中国急性心衰诊疗指南： 左西孟旦明显增加急性心衰患者CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率(a类建议，B级证据),悦文使用举例,以70kg体重为例： 负荷剂量：10g/kg 维持剂量：0.1g/kg/min 24小时用量：7010+0.1706024=10780g （10.78mg）,规格：5ml:12.5mg/支，需用5%的葡萄糖水配置。 患者一周期1支左右,左西孟旦围术期心脏功能支持,术后心肌
7、及功能的保护和支持急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症治疗休克治疗,术后心功能保护,术后心脏功能影响因素 术前病变严重程度： 心功能状况 肺高压程度 术中心肌保护不良： 缺血缺氧损伤 再灌注损伤手术 创伤而心脏功能减退术中病变纠治不全：残余梗阻、分流、返流损伤重要组织（冠脉、传导组织）低氧血症 低血容量 高碳酸血症或代谢性酸中毒、电解质紊乱、心律失常体外循环影响机体内环境，导致心脏及其他脏器功能受损,术后心功能保护,低心排血量综合征低心排血量综合征(LOS)是复杂和危重的心脏术后常见并发症之一，是心脏严重的血流动力学异常表现。当心指数略低于正常水平，临床上如不进行心排血量、动脉压和左右心房压等血流动
8、力学的监测，往往不能觉察，需待下降至更低的水平 。严重低心排血量综合征是导致术后患者死亡的主要原因之一。,术后心功能保护,左西孟旦：术后心功能保护作用舒张冠脉：舒张冠状动脉血管，改善心肌灌注、减轻心肌缺血。钙增敏作用：钙增敏作用可改善顿挫心肌的收缩功能和氧利用效率，进而减少耗氧量，使缺血损伤降至最低。钾通道激活作用：降低肺循环血管阻力，有效治疗肺动脉高压和右室功能不全。,Ann Thorac Surg 2006;81:153646 2006 胸外科医师学会,左西孟旦：心脏外科手术中治疗机理,舒张冠脉：舒张冠状动脉血管，改善心肌灌注、减轻心肌缺血。钙增敏作用：钙增敏作用可改善顿挫心肌的收缩功能和
9、氧利用效率，进而减少耗氧量，使缺血损伤降至最低。钾通道激活作用：降低肺循环血管阻力，有效治疗肺动脉高压和右室功能不全。,Ann Thorac Surg 2006;81:153646 2006 胸外科医师学会,由于再灌注损伤是CPB手术的常见并发症，因而时常需要应用正性肌力药物以逆转心肌运动机能减退状 左西孟旦还是维持OPCAB期间血液动力学稳定的极佳途径。 降低肺循环血管阻力，左西孟旦还可有效治疗肺动脉高压和右室功能不全。改善围手术期内的组织灌注或为体外循环（CPB）撤机提供支持,左西孟旦：心脏外科手术中治疗作用,试验1：左西孟旦低心排量综合征术后疗效优于多巴酚丁胺,左西孟旦组（负荷剂量，10
10、ug/kg,接着0.1ug/kg/min，持续24小时）多巴酚丁胺组（起始剂量，5ug/kg/min持续24小时）监测血流动力学以及临床的参数，对同时需要服用的药物的需求，对气囊反搏术的需求以及重症监护室停留时间。,Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):471-9,试验1：左西孟旦低心排量综合征术后疗效优于多巴酚丁胺,结果：左西孟旦的使用能降低术后的死亡率（8.7% Vs25%；p0.05），左西孟旦术后正性肌力药物（8.7% Vs36.8%；p0.05），血管加压药物（11.6% Vs30.9%；p0.05）的需求较多巴酚丁胺组小左西孟旦对气囊反搏术的需求亦较后者少（2.9
11、% Vs14.7%；p0.05），左西孟旦治疗的患者的重症监护室停留时间也较多巴酚丁胺组短（66 Vs158小时，p0.05）。,Rev Esp Cardiol. 2008;61(5):471-9,试验2：左西孟旦预防应用改善CABG预后,方法：采用随机双盲法将106位接受冠状动脉旁路移植术的患者分为左西孟旦治疗组和安慰剂组。左西孟旦(24 g kg-1)或安慰剂在体外循环开始前10分钟的时段内缓慢推注。,British Journal of Anaesthesia2009, 102 (2): 198204,试验2：左西孟旦预防应用改善CABG预后,左西孟旦缩短ICU住院和机械通气时间,Bri
12、tish Journal of Anaesthesia2009, 102 (2): 198204,P=0.02,P=0.002,试验2：左西孟旦预防应用改善CABG预后,左西孟旦减少术后正性肌力药物支持应用,术后7天需要正性肌力药物比例,需要正性肌力药物超过12小时比例,P0.05,P=0.02,British Journal of Anaesthesia2009, 102 (2): 198204,左西孟旦降低患者肌钙蛋白水平，预后更佳,试验2：左西孟旦预防应用改善CABG预后,P0.0001,British Journal of Anaesthesia2009, 102 (2): 19820
13、4,试验2：左西孟旦预防应用改善CABG预后,左西孟旦提高心脏指数,左西孟旦降低肺动脉楔压,P0.0001,P0.05,P0.05,British Journal of Anaesthesia2009, 102 (2): 198204,试验3：左西孟旦术中+术后应用,分组：45名行心脏手术患随机分为两组，一组在手术室内即接受左西孟旦治疗（OT组），另一组在ICU病房里当低心排血量综合征被证实后使用左西孟旦（ICU组）。左西孟旦用法：0.1 mg/kg min输注，不使用负荷剂量，药物输注时间至少24小时最多48小时。,European Journal of Cardio-thoracic Su
14、rgery 32 (2007) 629633,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 629633,P0.05,P0.05,CI:两组均显著升高，组间无差别,试验3：左西孟旦术中+术后应用,试验3：左西孟旦术中+术后应用,PCWP:两组均显著升高，组间无差别,P0.05,P0.05,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 629633,试验3：左西孟旦术中+术后应用,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32
15、(2007) 629633,P0.05,P0.05,左西孟旦术中开始应用，减少ICU和住院天数,试验4：左西孟旦VS米力农,背景： 左室功能低下的患者体外循环手术后常需要正性肌力药物支持，使用左西孟旦是否比传统药物更加获益？入选病例： 择期体外循环心脏手术的患者，手术前射血分数30%药物应用： 米力农组：0.5mg/kg/min, 左西孟旦组： 0.1mg/kg/min， 两组均加用多巴酚丁胺5mg/kg/min,Anesth Analg 2007;104:766-773,试验4：左西孟旦VS米力农,Anesth Analg 2007;104:766-773,* P0.05#CPB术：心肺旁路手术,联用多巴酚丁胺：左西孟旦持续增强肌力作用优于米力农,左西孟旦组,米力农组,结 论,现有最佳证据（证据分类A/ 1b级）表明，左西孟旦可增强术前左室功能正常患者的CPB后心脏作功能力、降低左室后负荷。可作为CPB难以撤机患者的有效术后补救性疗法外，对于围手术期危险高或左室功能不全患者于择期手术前开始应用左西孟旦似乎能够减少儿茶酚胺类药物使用量、机械性循环支持需要、以及病危护理时间。该药在心脏手术术后患者中的药代动力学分布良好，耐受性佳。,
