1、引：胃肠超声检查和疾病诊断展望转自：李建国在超声仪器已得到广泛普及的今天,胃肠超声检查在全国各级医院中所占的比例仍然很小,提高超声医师对胃肠疾病的认识,锻炼此项技术的操作技巧,了解内窥镜、消化道造影和超声检查在胃肠方面的各自特点,将会激励更多的超声专业医师主动地致力于此技术的研究和应用。今后,超声研究的中心仍然是胃肠肿瘤和胃肠管壁增厚性病变的图像特点分析,胃肠管腔扩张性病变的形态学以及原因的探讨,胃肠肿瘤、血管性疾病的血流动力学研究,胃肠功能的研究和功能性疾病的诊断。随着新型仪器的使用和新技术的开发,对许多疾病声像图的研究有必要继续深入,人们对一些胃肠结构(如胃壁) 和疾病的形态、功能的认识也
2、有待更新。超声对先天性肥厚性幽门狭窄、胃肠粘膜下肿瘤及“外压性病变”等疾病的特异性将会改写临床诊断的程序;在急性阑尾炎、急性胃扩张、肠梗阻、肠套叠和消化道穿孔等急腹症诊断中的实用价值也将进一步得到正确评价。经过十余年的探索,人们已经注意到针对不同回声的病变采用能形成良好对比效果的无回声或有回声的胃肠充盈剂,会使病变显示得更加清晰,有利于疾病的确诊。继续开发和扩大胃肠充盈剂的应用范围,使用中药等为原料的有回声充盈剂对胃肠运动功能、排空乃至胰腺外分泌功能的探索,将促进临床对消化系统功能性疾病的研究。超声引导下的穿刺活检诊断胃肠道肿瘤在 80 年代后期虽然已经有些报道,然而此技术并没有得到很好推广,
3、解除临床的顾虑和探讨这项技术在临床的实用价值是值得开展的研究课题,在结肠癌、肠道恶性淋巴瘤和其他粘膜下肿瘤的诊断上将比内窥镜活检准确,患者承受的痛苦相对较小。术中超声检查在明确胃肠恶性肿瘤的范围、周围浸润、脏器转移等方面对手术有重要帮助,在有条件的医院,开展此项技术很有必要。内窥镜超声在许多发达国家已成为胃肠疾病(尤其是早期和小肿瘤 )不可缺少的确诊手段 ,在 80 年代中期我国已经有少数大医院开展了此项技术,随着经济的发展,内窥镜超声会逐渐在更多的医院开展起来。三维超声是近几年出现的一项新技术,有关胃肠肿瘤和溃疡病的三维超声研究已有报道。专家预言,动态三维超声在临床的使用已经为期不远,届时,
4、三维超声将在胃肠许多疾病上发挥作用,动态的三维超声成像有利于人们对肿瘤和其它疾病的表面形态的认识,但是,以断面显示胃肠等许多脏器结构仍然是超声检查的优势。李建国（100044 北京医科大学人民医院本主题分为三期：（转自 wolfljb2003 战友！）1：资料完善期。在这个时期我们要做的就是完成 ：A：胃肠道的组织发生发展和最后解剖关系（含不同时期的可能出现的相关情况） ；B：胃肠道的解剖数据（含内外经线）C：正常超声影像资料（文字资料） 。2：资料结合期。在这个时期，我想大家重点完成：A：疾病发生、发展和转归的因素；B：疾病诊断要点（含病理） ；C：临床相关改变资料完善；D：超声诊断要点提示
5、（含 CDFI 及 CAP 等） 。3：临床结合期。在这个时期，我们要重点完成资料与临床的结合；要形成一套分析胃肠道超声诊断疾病的思路！要总结出对胃肠超声的诊断基本思路！首先我们来学习一下 胃的解剖：胃（stomach） 位于上腹部，：胃上经贲门连食管，下经幽门接十二指肠。分为胃前壁，胃后壁，胃小弯，胃大弯，贲门部，胃底，胃体，胃幽门窦四个部分。小弯侧和胃体、窦的胃前壁小部分与肝左叶脏面相邻，其余大弯侧前壁大部分则贴近腹前壁。胃底上方被左横膈覆盖，外后方靠脾脏。胃后壁隔着小网膜囊与胰腺、膈脚、左肾、左肾上腺及腹膜后大血管等相邻。胃壁的组织结构自外向内为：浆膜层、固有肌层（最外层为纵层，中层为环
6、层， 内层为斜肌层） 、粘膜下层、粘膜层(包括黏膜肌层和腺体层)。 胃的营养动脉来自腹腔动脉。胃静脉与动脉平行，汇流至门静脉，这些血管分布于胃大小弯侧和贲门周围。胃常规超声检查方法：一、检查前准备（一）胃肠超声检查宜安排在上午进行，注意将胃肠超声检查安排在线钡剂造影之前，以避免钡剂对超声检查的影响。已行钡剂造影者，则应待钡剂完全排出后再行超声检查。（二）胃、小肠超声检查前准备：检查前一日晚餐进流食，其后禁食，查前4小时内禁水。胃内潴留物一般不会影响检查效果无须做洗胃准备。因为这种潴留物可被作为胃充填剂使病变得以良好的显示。嘱受检者备好饮料或其他胃充填剂。（三） 大肠超声检查前准备：嘱受检者排净
7、大便。乙状结肠和直肠检查应使膀胱良好充盈。需保留灌肠下超声检查者，查前一日晚餐进流食，睡前服轻泻剂，晨起排便，清洗灌肠。二、仪器与调节（一）高分辨力实时超声诊断仪可对脏器进行动态观察，为首选仪器。彩色多普勒超声仪能观察病变内及其周围的血流。（二）探头频率：3.5 7.5 MHz。（三）胃肠超声充填剂应用于胃肠超声充填剂的种类很多。简单者可以饮水或普通饮料。属于此类者还包括所有中药制胃造影溶液，显象效果与茶水，脱气水效果相近。谷物粉或淀粉类稀糊（为这些粉状物与煮沸水调成的稀糊）是一种较理想的有回声型胃充填物。成人胃超声检查饮用量为400 600 ml；小肠检查用量为 800 1000 ml。灌肠
8、用常温生理盐水。用量根据患者体型、病变部位而定，一般量在8002000 ml 左右。三、检查方法：（一） 空腹检查：空腹检查目的是对腹部各脏器有全面了解，确定胃肠区病变的大致范围。（二） 胃、小肠充盈检查：嘱患者一次饮入充填剂400 600 ml，然后依次采取右前斜位、仰卧位、坐位（或站立位） ，右侧卧位对贲门胃底、胃体窦、幽门和十二指肠做系统观察。如继续做小肠观察时，应每隔1015分钟检查一次，直至检查到回盲区。（三） 大肠灌水检查：清洁灌肠后，患者取右侧卧位，经肛门置管，然后患者取仰卧位，灌注温生理盐水。沿直肠至盲肠逆行顺序做超声检查。（四） 直肠水囊检查法，从肛门放入连接胶管的胶囊，经胶
9、管向囊内注水，同时排净气体。将水囊充盈后，持探头在小腹区对直肠及周围结构进行检查。（五）胃肠充盈检查意义：1) 胃肠充盈剂能克服胃肠内气体以及食物碎块在声像图中造成的干扰；2) 对胃壁的厚度准确地测量；3) 发现胃肠管壁增厚样改变，并和粗大粘膜皱襞进行鉴别；4) 发现溃疡凹陷，诊断溃疡性病变；5) 显示肿瘤等病变的形态、大小、范围、内部结构，确定病变的位置；6) 对胃肠粘膜病变和粘膜下病变进行诊断和鉴别诊断；7) 观察恶性肿瘤的侵及深度；8) 区别胃肠壁或外生的肿瘤，对胃肠壁受压现象作出客观提示；9) 了解胃肠的蠕动和排空功能；10) 提高胰腺和腹膜后结构的显像效果；11) 胃肠腔病变（如结石
10、、异物等）的显示；12) 胃肠三维超声成像重组。第三节、正常胃肠超声图像一、胃肠声像图辨认：胃肠内容物有气体、液体、食糜或粪便。在声像图中，胃肠管腔内气体易于识别；食糜或粪便可呈不同程度的中等至高、强回声。液体的回声决定于液体本身的纯净程度。在正常生理情况下，以上几种物质多呈混合类型存在于胃肠内。实时超声观察可见它们在胃肠腔内流动的情况，同时因蠕动而在形态上发生的变化特点有助于将正常胃肠结构同腹部肿块区别开来。二、 胃肠常用切面和声像图特征（一） 食管-胃连接部长轴切面：探头沿左肋弓方向向外上倾斜，见肝左外叶脏面下后方倒置漏斗状结构，中心不规则强回声为壁腔和内膜面的界面回声，紧邻前后两条线状弱
11、回声为前后壁的粘膜下与肌层结构。外侧强回声为浆膜面与周围结构所形成的界面复合回声。这一结构上端始于横膈食管裂孔，呈一尖端向后上的鸟嘴状结构。（二） 食管-胃连接部短轴切面，探头置于剑突下，与长轴切面垂直，于肝左叶与腹主动脉间或左侧可见一靶环征象，为局限短轴切面图象。（三） 胃底与高位体切面：患者仰卧位或身体稍向左倾斜，饮水胃充盈后探头沿左肋弓或在做上腹纵断扫查，声像图中见肝左叶脏面下后方含液结构，形态呈椭圆状，近头侧胃底靠后与左膈紧贴，向下前侧缓行为高位体。胃底外后侧壁与脾相邻，胃体后方可见胰体尾和左肾。如果这些脏器肿大，常对胃部产生压迹（四） 胃体窦切面：患者取坐（或立）位，探头自左肋弓下沿
12、充盈胃腔从胃体向胃窦滑行探查，了解胃的体表透影。声像图中，靠腹壁侧胃壁为胃前壁，对侧为胃后壁；胃前后壁间靠近肝脏侧为胃小弯，外下方为胃大弯。再持探头对胃行横行扫查，在上腹首先可见左右两个互相分离的圆或类圆液腔，分别为胃体和胃窦横切面。探头向下移行，胃体、胃窦两个液腔相互靠拢，并最终报合成横“ “字状，中央胃壁汇合处为胃角。自胃角向下胃腔断面呈椭圆状。（五） 十二指肠声像图特征：十二指肠位置固定，第2、3、4段十二指肠位于腹膜后。第一段（球部）位于肝左内叶下方，胆囊内下方。幽门开放时可见液体充盈。充盈良好的十二指肠在声像图中呈一长椎状含液结构，平行于胆囊长轴。第二段（降部）内侧为胰头。第三段（水
13、平段）位于胰头下方，在下腔静脉与腹主动脉前方横过。第四段较短，液体停留时间也短，不易获得较理想的液体充盈象。胃壁结构和测量正常胃壁：充盈状态下胃粘膜皱壁自粘膜层向胃腔内隆起呈小乳头或小丘状。皱壁间有强弱回声相间排列的层次结构。沿胃长轴探查则见皱壁与胃长皱平行走行关系。超声图像上胃壁分为5层结构。从内膜开始，第一条强回声线和第二条弱回声线表示自粘膜表面界面至粘膜肌层和粘膜下界面的回声范围。第三条强回声线表示粘膜下至浅肌层范围。第四层弱回声线代表大部分胃固有肌层。第五条强回声线则表示浆膜下，浆膜层与其周围的界面回声。胃壁内、外两条强回声线间距离代表胃壁厚度。正常人胃壁厚度范围为35mm（平均值大多
14、在4.14.5mm 间） 。正常胃解剖图一常规切面示意图：1：喷门长轴 2：喷门短轴 3：胃底横切 4：胃体长轴 5：胃体短轴 6：胃窦部体部切面 7：胃窦部短轴 8：胃窦部长轴切面。下面介绍切面的方法切面方法：喷门短轴切面切面方法：胃体窦切面：患者取坐（或立）位，探头自左肋弓下沿充盈胃腔从胃体向胃窦滑行探查，了解胃的体表透影。声像图中，靠腹壁侧胃壁为胃前壁，对侧为胃后壁；胃前后壁间靠近肝脏侧为胃小弯，外下方为胃大弯正常胃壁结构正常胃蠕动波胃窦部及十二指肠：十二指肠声像图特征：十二指肠位置固定，第、段十二指肠位于腹膜后。第一段（球部）位于肝左内叶下方，胆囊内下方。幽门开放时可见液体充盈。充盈良好的十二指肠在声像图中呈一长椎状含液结构，平行于胆囊长轴。第二段（降部）内侧为胰头。第三段（水平段）位于胰头下方，在下腔静脉与腹主动脉前方横过。第四段较短，液体停留时间也短，不易获得较理想的液体充盈象
