1、USPSTF 2009 新指南推荐,服用阿司匹林预防心肌梗死的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励45-79岁男性应用阿司匹林预防心肌梗死（推荐等级：A级）服用阿司匹林预防缺血性卒中的潜在获益超过其胃肠道出血的风险时，鼓励55-79岁女性应用阿司匹林预防缺血性卒中（推荐等级：A级）,Ann Intern Med. 2009;150:396-404.,男性10年冠心病风险评估法,选择危险因素：男性冠心病危险因素包括年龄、糖尿病、TC、HDLC 、血压、吸烟,计算风险值：根据所选择的危险因素计算总分并得出相对应的风险值,http:/healthlink.mcw.edu/article/92352
2、1437.html,女性10年卒中风险评估法,选择危险因素:女性卒中危险因素包括年龄、血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史、房颤 、左室肥大,计算风险值：根据所选择的危险因素得出相对应的风险值,www.westernstroke.org/PersonalStrokeRisk1.xls,USPSTF指南：男性应用阿司匹林预防冠心病获益与风险比较,假设每千名男性10年获益与风险非阴影区域处阿司匹林预防心梗获益超过出血风险MI= myocardial infarctionGI=gastrointestinal.,USPSTF指南：女性应用阿司匹林预防卒中获益与风险比较,假设每千名女性10年获益与风险非阴
3、影区域处阿司匹林预防卒中获益超过出血风险GI=gastrointestinal.,阿司匹林获益超过胃肠道出血风险的危险水平,USPSTF 对年龄80岁的人群的建议,USPSTF 2009 指南对年龄80岁的人群有以下建议：,在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁以上老年人的净获益可能是最大的由于证据不足，不能对年龄80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病的风险和获益做出评估对于此类人群，USPSTF 建议医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林,充分评估消化道不良发应的发生扩大阿司匹林一级预防的获益,存在下述消化道出血高危因素的患
4、者应充分评估阿司匹林一级预防的获益与风险消化道出血病史溃疡病史的患者消化不良或胃食管反流患者使用糖皮质激素的患者联合使用华发林抗凝的患者,高血压无心血管疾病患者，如大于50岁或肌酐中度增高，或心血管风险增加，则获益大于风险（心梗降低获益大于出血风险），应考虑应用小剂量阿司匹林,ESH/ESC 2009,对于高血压和糖尿病患者，一般都应该使用阿司匹林（剂量为：75 - 162mg d）抗血小板治疗,ASH 2008,小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管风险大于20%的高血压病人有益,中国高血压防治指南2005,高血压指南对阿司匹林一级预防推荐,血压控制良好的高血压患者考虑
5、使用阿司匹林,JNC7,应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施： 心血管风险增加的2型或1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。 30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗,糖尿病指南对阿司匹林一级预防推荐,十年心血管风险大于10的1型或 2型糖尿病患者伴有以下任何一项高危因素者，应采用阿司匹林（75-162 mg d）一级预防心血管疾病风险。,ADA 2010,中国2型糖尿病指南,对于伴有中度心脏事件风险（ 10年风险10%）的患者进行一级预防，建议给予75-1
6、00 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗【推荐等级：1A级】,对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险 6%10%），推荐长期服用阿司匹林75160 mg/d 预防心脑血管事件【推荐等级：1A级】,AHA/ASA 2006,ACCP8,10年心脑血管风险大于10%推荐使用阿司匹林,心血管疾病一级预防中国专家共识,未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟肥胖 年龄 50岁早发心血管病家族史,75160mg/d,75100mg/d,无特殊推荐,75162mg/d,指南推荐阿司匹林剂量
7、范围75162mg/d,各指南推荐剂量范围75162mg/d,2006AHA/ASA,ACCP8,2008ADA,2009 USPSTF,低剂量(如75100mg/d),ESC2007,新指南对阿司匹林一级预防的启示,Ann Intern Med. 2009; 150: 414-416.,阿司匹林一直应用不足，把 USPSTF2009 的建议纳入日常临床实践中无疑将增加阿司匹林的使用，从而每年预防成千上万的心血管事件发生。,2009年中国卫生统计提要,心脑血管疾病是我国首位死亡原因,08年我国疾病死亡病因,心脏病脑血管病,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠
8、心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,改善高危因素显著降低了心脑血管事件的发生,ACCP 8,WHO2006和ESC2007,ACC/ASA2006,ACC/AHA 1997,1997年ACC/AHA第一个心血管病及中风一级预防指南,2006年ACC/ASA脑卒中一级预防指南,2006年WHO和2007年ESC心血管疾病预防指南均强调了心血管一级预防的重要性,2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分,国际众多指南推荐一级预防,心血管疾病一级预防中国专家共识,2009年由中国医师
9、协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。,心血管疾病一级预防中国专家共识,重视风险评估,合理应用有效一级预防措施,关注特殊人群的一级预防,更适合中国人群,心血管疾病一级预防中国专家共识 危险因素评估方法,Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO提出的WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管病危险评估模型,“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可,共识强调应重视心血管疾病危险评估,40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估,有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。,对绝对风险低的个体推
10、荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,抗栓治疗阿司匹林,降糖,有效的心血管事件一级预防措施,规律运动,改善生活方式,保持心理平衡,女性卒中风险下降 55,男性冠心病风险下降 27,生活方式干预,1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;160-167,血糖控制,空腹血糖检查,OGTT筛查,积极干预IGT,HbA1c每降低1,心梗发生率下降14,卒中发生率下降12,BMJ 2000;321:405-412,降压治疗,收缩压每下降10mmHg,治疗目标值,冠心病风险下降 201,卒
11、中死亡风险下降 302,1.European Heart Journal (2002) 23, 286293,2.Lancet ; 360 : 1903-12.,普通高血压：140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压： 130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为 125/75 mmHg.,调脂治疗,低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L高危：TC4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L,冠心病发生风险下降 20,LDL-C 每降低1mmol/L,卒中发生风险下降 20,
12、Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.,治疗目标值,动脉粥样硬化性血栓事件一级预防阿司匹林唯一推荐的抗血小板药物,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷,急性期,CAD,阿司匹林,阿司匹林+氯吡格雷,（多种危险因素）,（确诊的血栓性疾病）,西洛他唑缓解症状,阿司匹林拥有最多一级预防试验证据,美国内科医师健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998
13、,2001,2005,2008,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率降低28%,高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓预防试验TPTIHD发病率降低20%,一级预防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%,J-PAD致死性心脑血管事件显著降低,Lancet 2009; 373: 184960,ATT:抗栓协作组6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂,阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件的发生,严重血管性事件风险下降12%,缺血性卒中风险下降14%,非致死性心梗风险
14、下降23%,2009ATT荟萃分析,“无血栓 无事件”动脉粥样硬化性血栓事件预防意义显著,BMJ 2002;324:71-86,心肌梗死每3例减少1例,脑卒中每4例减少1例,每天一片阿司匹林 ,阿司匹林是最有效的医学预防措施之一,CPB： 预防措施的健康获益 CE：经济效益,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,阿司匹林一级预防的使用原则,权衡获益大于风险是使用更本原则未来十年心血管风险大于10的高危人群30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不 推使用80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显 增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充
15、分沟通后决定是否使用阿司匹林。,高血压患者使用阿司匹林,高血压患者且血压150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件：年龄50岁以上有靶器官损害（包括血肌酐中度增高）糖尿病,糖尿病患者使用阿司匹林,糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 早发冠心病家族史、吸烟 、高血压、 白蛋白尿或血脂异常,高危人群使用阿司匹林,未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟肥胖 年龄 50岁早发心血管病家族史,特殊人群：一级预防不容忽视的角落,糖尿病,无症状外周动脉狭窄,肾功能损害肾脏疾病,高龄老年人,女性,儿童,小 结,心血管疾病防重于治，一级预防的理念应引起更多的关注和了解。充分评估风险、掌握危险因素的干预措施、规范使用阿司匹林，最终降低国人心血管事件的发生,
