1、冠心病合并房颤患者的抗凝治疗,2007年6.23著名相声演员侯耀文突发心心脏病猝死，享年59 岁,2006年12月20著名相声艺术家马季在家因心脏病突发去世，享年72岁,2005年8.18著名小品演员高秀敏因心脏病突发在家中去世，享年46岁,2005年7月2日著名演员古月因突发心肌梗塞去世，享年68岁,冠心病心肌梗死的危害,脑卒中的危害,华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤血栓栓塞2002卫生部房颤课题组,前瞻性随机多中心研究全国有27家医院参加，入选706例非瓣膜病房颤患者治疗方案：阿司匹林组（150-160mg/d）vs华法林（初始剂量2mg,INR2-3）观察终点事件和不良反应：脑卒中、下肢
2、动脉血栓、急性心肌梗死、死亡和严重出血平均随访19个月,研究结果,华法林组主要终点：缺血性脑卒中和死亡危险下降56%其中缺血性脑卒中相对危险下降62%总血栓栓塞事件相对危险下降52%不良反应轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%,高于阿司匹林组,研究结果,综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林多因素分析显示INR3.0是发生出血的最强预测因素结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林(INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林（150-160mg/d）,动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病,改编自 Libby P. Circulation. 2001;104:365
3、-372,动脉硬化,稳定性心绞痛 / /间歇性跛行,不稳定性心绞痛 MI 缺血性脑卒中/TIA严重腿部缺血间歇性跛行CV 死亡,ACS,血栓形成,不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗诊段与治疗指南,应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林不准备行早期PCI者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月准备行PCI的患者，植入金属裸支架者阿司匹林+氯吡格雷（1个月）；置入药物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12个月）除阿司匹林+氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主,冠心病合并房
4、颤的患者,阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗替代？华法林抗栓治疗,2005年AHA论坛ACTIVE-W,国际随机多中心临床试验入选病人6706例至少有一项危险因素：（75岁、高血压、脑卒中、左室功能异常伴EF45%等）治疗方案：阿司匹林+氯吡格雷vs华法林目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的差异主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死或血管性死亡随访中为数1.28年试验提前终止,ACTIVE-W结果,主要事件共399次华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生风险3.93%阿司匹林+氯吡格雷组年发生危险5.6%相当于阿司匹林+氯吡格雷组事件发生率相对升
5、高47%两组出血危险相似,ACTIVE-W结果,亚组间比较基线时 应用华法林入选后应用双重抗血小板治疗组血管事件明显多于继续接受华法林治疗者，RR=1.5；P0.0006以前未应用华法林者其危险无明显升高,ACTIVE-W结论,ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际随机临床试验在预防房颤患者血管事件方面华法林是比阿司匹林+氯吡格雷更好的治疗方案应用华法林治疗100例患者1年可绝对减少1次卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件,冠心病合并心房颤动的治疗,需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风险权衡获益和风险，兼顾
6、卒中、出血和冠脉事件采取恰当的抗凝抗血小板治疗,将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置强调除孤立性AF和有禁忌证外其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防血栓栓塞,2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南,新指南推荐的脑卒中危险分层,低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任一项中危因素：年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF35%或左心室短轴缩短率25%）、糖尿病中任一项高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜中任一项。,房颤无危险者应选用阿司匹林（81-325mg/d）孤立性AF可不治疗或口服
7、阿司匹林预防（对其应用阿司匹林预防血栓的出血风险-效益关系尚未确定）有低危因素或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代华法林仅有1项中危因素者可选择阿司匹林或华法林（INR2.0-3.0，目标值2.5）有1项中危因素以上或任一项高危因素必须应用华法林抗凝阵发性、持续性或永久性AF选择抗栓药物的标准是一样的,2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南,ACC/AHA2007年STEMI治疗指南,心肌梗死后病人具有抗凝指征时应予华法林抗凝治疗合并心房颤动左心室内血栓双重抗血小板治疗以减少冠状动脉事件华法林可以减少血栓栓塞,2008年Ruiz-Nodar等回顾性研究,426例合并AF的PC
8、I患者，平均年龄71.5岁80%的患者有2项的卒中危险因素研究阿司匹林+氯吡格雷+华法林与无华法林比较安全性和有效性随访595天结果：多元素分析显示三重抗栓治疗可以减少死亡、心肌梗死和靶血管血运重建严重出血事件并未显著增加，但严重出血风险有所增加,冠心病合并房颤使用华法林适应征,冠心病合并2项中危以上卒中危险因素中危因素：年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF35%或左心室短轴缩短率25%）、糖尿病中任一项高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜中任一项。冠心病合并1项中危卒中危险因素可使用阿司匹林或华法林,ACC
9、/AHA2007年STEMI治疗指南,如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议：INR建议维持在2.0-2.5之间使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d）常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）,2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤治疗指南,行PCI治疗的房颤患者为防止动脉穿刺部位出血术前可停用华法林，但介入术后应尽快使用金属裸支架：三联抗凝一个月，之后华法林雷帕酶素洗脱支架：1月内：阿司匹林+氯吡格雷+华法林2-3月：氯吡格雷+华法林3月以后：华法林紫杉醇洗脱支架：1月内：阿司匹林+氯吡格雷+华法林2-6月：氯吡格雷+华法林6月以后：华法林,2006年ACC/AHA与ESC联合公布的新版房颤
10、治疗指南,如果房颤患者在随后的低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或体循环栓塞可提高抗凝治疗的强度（INR3.0-3.5）而不必加用抗血小板药物,三联抗凝治疗的荟萃研究,大出血发生率：总发生率0-21%30天内4.6%6-12个月10.3%出血的相关因素年龄胃肠道病史创伤史术前应用了其他抗凝药（肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）,治疗前评价出血风险指数专家共识,对年龄75岁、脑卒中病史、出血史、红细胞比积30%、血清肌酐132.6mol/L、糖尿病每项记1分出血低危患者：评分0分年出血风险3%出血中危患者：评分1-2分年出血风险8-1出血高危患者：评分3-4分年出
11、血风险39-48%,出血风险低危和中危患者,择期置入金属裸支架：1月内三联抗凝+质子泵抑制剂1月后长期应用华法林择期置入药物洗脱支架：3-6个月三联抗凝+质子泵抑制剂3-6个月12个月华法林+氯吡格雷12月以后华法林急诊金属裸支架和药物洗脱支架6个月三联抗凝+质子泵抑制剂6-12个月华法林+氯吡格雷12个月以后华法林,出血风险高危患者,择期支架治疗2-4周三联抗凝治疗+质子泵抑制剂2-4周后华法林急诊支架治疗2-4周三联抗凝治疗+质子泵抑制剂2-4周12个月华法林+氯吡格雷12个月以后华法林,结论,对于冠心病合并心房颤动的患者选择抗凝及抗血小板治疗时应充分考虑每个患者脑卒中和出血的绝对危险性、相对危险性及获益情况给与个体化治疗方案对出血风险高危患者一定要严密监测凝血指标,
