1、,全身麻醉状态下疼痛程度和镇痛效果的评估,北京协和医院麻醉科赵晶2011-8-21,具有较高的挑战性和重要的临床意义,更多监测围术期疼痛的新技术有待研发,麻醉状态下病人不能表达疼痛,疼痛是一种通过语言表达的主观感觉,概 述,疼痛的产生 与 镇痛机制,疼痛引起的生理变化,疼痛评估,心血管系统 骨骼肌肉系统 其他反应：流泪，皮肤生理反应PRST评分 行为疼痛评分（BPS评分）,脑电图（EEG）及相关参数伤害刺激反应指数（NSRI）手术应激指数(SSI)其他,临床观察评估,仪器辅助监测,疼痛的临床评估观察,生理反应PRST评分,T：tear流泪,P：pressure血压,R：rate心率,S：swe
2、at出汗,行为疼痛评分BPS评分(The Behavior Pain Scale),上肢活动,面部表情,对抗呼吸机反应,脑电边缘频率 SEF典型变量参数 CUP脑电双相干谱高低两峰,EEG相关监测,手术应激指数 Surgical Stress Index,SSI,伤害刺激反应指数 noxious stimulation response index,NSRI,疼痛的仪器辅助监测,脑电边缘频率（SEF）spectral edge frequency, SEF,SEF：是研究EEG功率在频谱的高边界变化的简便单一指标。95%SEF：是指代表95%能量的EEG功率谱的边界频率。,原始脑电信号,数字化
3、,傅立叶转化,功率谱,SE(t)=E0-EmaxCe(t) /IC50+Ce(t),边缘频率与芬太尼或阿芬太尼血浆浓度相关，遵循以下公式：,SE(t) ：代表某一时间点(t)的边缘频率E0 ：代表基础状态时的边缘频率Emax ：代表使用镇痛药后边缘频率下降的最大值IC50 ：代表使边缘频率下降50%Emax时芬太尼或阿芬太尼的浓度Ce(t) ：代表某一时间点(t)的镇痛药效应室浓度 ：是一个反映曲线曲度的无因次数,脑电边缘频率（SEF）缺点： SEF因存在滞后性而不能直接反映芬太尼血浆浓度。,芬太尼血浆浓度,边缘频率,时间,典型单变量参数（CUP）Canonical Univariate Pa
4、rameter,定义应用半线性的典型相关的统计学方法得出的EEG参数，用于分析药物效应室浓度与脑电图效应之间的参数。,意义与阿片类药物效应室浓度相关性很好。可作为阿片类药物脑电图的药效指标。,芬太尼,阿芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼,纵轴：监测参数（SEF/CUP）横轴：阿片类药物效应室浓度,脑电双相干谱高低两峰（Electroencephalographic Bicoherence pBIC-low and pBIC-high）,它通过脑电双频分析，所得出的峰值。范围在0%100%。,pBIC-low通常在26Hz之间pBIC-high通常是在713Hz之间。,伤害性刺激可降低脑电图双相干谱的峰
5、值这种作用可以被芬太尼镇痛效果抵消。,镇静+镇痛,切皮前,切皮后、注射芬太尼之前,注射芬太尼5分钟后,在切皮后5分钟，静脉注射芬太尼,手术应激指数(SSI) (Surgical Stress Index ),SSI是通过脉搏间期和光体积描记脉搏波振幅计算出的。,SSI=100-(0.33HBInorm +0.67PPGAnorm),脉搏间期标准指数：heart beat-to-beat interval,光体积描记脉搏波振幅：photoplethysmographic waveform amplitude,缺点:个体对电信号传导的差异性,反应伤害性刺激和手术时镇痛药物浓度的变化,SSI与瑞芬太
6、尼的剂量成负相关,SSI与疼痛过程有很好的相关性,SSI范围：0100,手术应激指数(SSI),PPGA及HBI受强直刺激后明显减小，并且与瑞芬浓度有良好的相关性。综合二者得出的SSI，反映伤害性刺激和手术时镇痛药物浓度的变化。,插管,切皮,SSI与疼痛过程有很好的相关性SSI与瑞芬太尼的剂量成负相关,5 ng/ml,1 ng/ml,Mean SSI,插管前,插管后,切皮前,切皮后,切皮15分钟后,手术期间平均数,SSI与疼痛过程有很好的相关性SSI与瑞芬太尼的剂量成负相关,插管,切皮,Mean SSI,Mean HR,插管后，SSI与HR均显著升高（P0.001）切皮后，只有SSI显著升高（
7、P0.001）,伤害刺激反应指数（NSRI ）(noxious stimulation response index),NSRI可预测镇痛药与镇静药协同抑制病人对伤害性刺激的反应。,postopioid_intensity使用阿片类药物后的刺激强度Cehyp 催眠药的效应室浓度Ce50hyp 未使用阿片类药物时使50%的病人对刺激耐受的催眠药浓度,PTOL：耐受喉镜的概率probability to tolerate to laryngoscopy,如左图：NSRI=50时代表50%病人对喉镜操作有反应。NSRI=20时代表90%对喉镜操作有反应的概率。,NSRI与PTOL之间的关系：, , , , ,疼痛的临床观察评估,小结,疼痛的仪器辅助监测,镇静,镇痛,肌松,小 结,评估,麻醉,临床观察评估,行为疼痛BPS评分,生理反应PRST评分,NSRI,EEG相关监测,SSI,仪器辅助监测,指导临床合理用药,减少手术及麻醉不良反应,改善病人转归,Thank you！,
