1、金匮要略总结,中医临床基础系 李卫强,绪 论,一、沿革,（一）成书公元三世纪张仲景著成伤寒杂病论十六卷，十卷论伤寒，六卷论杂病-金匮。（二）散佚西晋王叔和整理编次伤寒论十卷；杂病散佚，部分资料散见脉经、诸病源候论、千金、外台。,一、沿革,（三）发现后整理校订1、发现：北宋初年，王洙发现金匮玉函要略方三卷。2、整理校订：林亿整理校订，编为金匮要略方论。（四）书名涵义金匮要略方论，珍贵医学文献之精要，应予保慎。,二、基本内容主要精神与基本内容,（一）主要精神以整体观念为指导，以脏腑经络学说为基本论点，把脏腑经络辨证作为杂病辨证的核心。（二）基本内容1、分篇内容2、条文398条，方剂205首3、剂型
2、与治疗手段,三、本书的主要学术特色及贡献,（一）学术特色1、脉学特点1）据脉论理，平脉辨证：解释病机；诊断疾病；鉴别疾病；指病位；指导治疗；判断预后。2）诊脉部位：寸口诊法；跌阳诊法；少阴诊法；少阳诊法；人迎诊法。,三、本书的主要学术特色及贡献,2、论治特点1）善治未病：未病先防，已病防变。2）治病求本，活用八法：处理好扶正与祛邪的关系3）整体治疗4）顺势治疗,三、本书的主要学术特色及贡献,3、方药特点1）用活八法，数法合用2）药味简单，药力专注3）讲究配伍，灵活化裁4）一病多方治，一方治多病5）初具方剂学雏形,三、本书的主要学术特色及贡献,（二）学术贡献1、理论结合实际，使杂病学具备了较完整
3、体系2、承先启后作用，方中之祖，医方之经，其为治疗杂病的典范3、历经千年，仍有效地指导临,四、研究概况,（一）晋隋唐时期原著的保存与传播（二）宋明元清时期整理编次与注释（三）近代集注与中西汇通（四）现代理论、临床与实验研究,五、学习目的与方法,（一）学习目的1、拓宽临床思路2、提高疑难杂病的诊治能力3、提高阅读古医籍能力,五、学习目的与方法,（二）学习方法 1、注意文法特点2、前后联系，比较归纳，重要条文要背诵 3、方证互测、加深理解4、上溯内难，旁参伤寒，下涉注家5、重视方药的炮制、配伍和煎服法,脏腑经络先后病,一、概要,（一）整体观念1、发病：邪正相争的发病观2、病因：反常气候、病因三条、
4、五邪伤人3、诊断：四诊合参、与时令合参4、防治原则（二）论治未病 1、未病先防 2、已病防变：早期治疗，治未病之脏腑,二、重点条文分析与讨论,（一）病因、发病与预防（2、8、13）1、邪正相争的发病观：（2）“客气邪风“是导致疾病发生的外部条件外因“五脏元真通畅”是防止疾病发生的内在根据内因发病与否取决于邪正双方力量对比,二、重点条文分析与讨论,2、病因1）病因三条（2）“内所因”：邪气由经络乘虚入脏腑，引起脏腑病变。“外皮肤所中”：皮肤受邪后，由于内不虚，仅引起四肢九窍壅塞不通。“房室、金刃、虫兽所伤”：意外伤害，没有外邪在经络脏腑的先后传变2）反常气候（8）3）五邪伤人（13）风、寒、湿、
5、雾、饮食之邪,二、重点条文分析与讨论,3、预防（2）1）未病先防养慎“房室勿令竭乏”，“服食节其冷热苦酸甘辛”，“无犯王法，禽兽灾伤”2）有病早治“适中经络，未流传脏腑，即医治之”导引、吐纳、针灸、膏摩,二、重点条文分析与讨论,（二）治则1、治未病之脏腑及虚实异治（1）第1段：举肝病传脾为例，说明治未病之脏腑间的必要性和条件1）未病与治未病概念的阐释内经2）治未病之脏腑的目的先安未受邪之地3）怎样治未病之脏腑肝病治脾,二、重点条文分析与讨论,第2段：以肝虚证为例，说明补虚的整体疗法补用酸补肝体益用甘味之药以调之培土荣木助用焦苦：子令母实；酸甘略炒防滋腻；苦能降泻。第3段：虚实异治,二、重点条文
6、分析与讨论,2、表里同病先后治则（14）辨证关键：急下利清谷不止不及时救治可致亡阳厥脱3、新旧同病先后治则1）先治旧病，后治旧病常法：新急旧缓；新易旧难；避免新旧合邪。2）治新病要照顾旧疾兼治法,二、重点条文分析与讨论,4、审因论治（17）1）“随其所得而攻之”的涵义：尤在泾注“无形之邪，入结于脏，必有所据，水、血、痰、食皆邪薮也”2）举例：猪苓汤证3）意义：审主因，抓主要矛盾。5、调护原则：远其所恶，近其所喜,痉湿暍病,一、痉病,（一）概要1、病因病机外感：风病、太阳病（4、5） 邪阻筋脉，筋脉拘急内伤：误治、疮家 筋脉失养，筋脉拘急 2、主要脉症（7、9） 颈项强直，角弓反张，口噤不开。弦
7、直长脉,一、痉病,3、分类 太阳痉病（刚痉、柔痉 ），阳明痉病4、治疗治法：祛邪护津方药：栝蒌桂枝汤、葛根汤、大承气汤,一、痉病,（二）方证辨析1、栝蒌桂枝汤证（11）1）基本病机 外感风邪，内伤津液，筋脉拘急 2）辨证要点：恶风，发热，汗出，身强，脉沉迟,一、痉病,3）鉴别与桂枝加葛根汤证症状：项背强几几与身体强几几脉象：脉浮与脉沉迟用药：加栝蒌根与加葛根4）应用口渴重者，加重栝蒌根至30g，或酌加麦冬、生地、石斛。,一、痉病,2、葛根汤证（12）1）辨证关键太阳病无汗，小便反少2）方测病机 方药：桂枝汤加麻黄辛温发散祛邪 葛根升阳发表，生津舒筋 病机：外感风寒，邪阻筋脉，筋脉拘急,一、痉病
8、,3）辨证要点恶风寒，发热，无汗尿少，口噤不语4）治疗发汗祛邪，舒缓筋脉葛根汤,一、痉病,3、阳明痉病（13）1）辨证痉病典型症状热盛动风之势阳明经腑证2）方测病机大承气汤阳明热盛，耗伤阴液，化燥成痉,一、痉病,（三）痉病辨治思路1、祛邪：发汗、攻下2、护津：微汗，急下救阴、得下止服,二、湿病,（一）概要1、主症外湿身体疼痛内湿小便不利2、治法外湿微汗法内湿利小便禁大汗、攻下、火攻,二、湿病,（二）治法分析1、微汗法（18）：风湿相搏肌表，为何只可微汗？1）从风湿之邪的特性与致病特点：2）大汗之弊3）微汗目的,二、湿病,2、利小便法内湿偏盛之证（14）1）依据：通阳不在温，而在利小便。2）人体
9、的整体性：利小便可助于蒸津汗出；发汗宣通表气有助于通调水道以利尿。,二、湿病,（三）方证辨析1、麻黄加术汤证（20）1）以方测证病机寒湿相搏，阳气被郁之表实主症身疼烦，寒热无汗突出疼痛,二、湿病,2）方药配伍麻黄汤发汗峻剂 麻黄得术，虽发汗而不致过汗白术益气除湿 术得麻黄，可并行表里之湿 取微似汗,二、湿病,（3）应用多用于寒湿在表之痹证 根据风寒湿偏胜不同：湿胜加薏苡仁、茯苓；风胜加防风、荆芥、羌活等；寒胜加附子、细辛等。还可用治荨麻疹，慢性肾功能衰竭氮质血症，肺炎等。,二、湿病,2、麻杏苡甘汤证1）病因：汗出当风、久伤取冷风湿2）主症：一身尽疼、发热日晡剧突出痛广,二、湿病,3）方药配伍麻
10、黄配杏仁宣肺发汗，量轻麻黄配薏苡仁宣肺化湿4）方测病机风湿相搏，化热化燥,二、湿病,3、防己黄芪汤证1）以方测证 方药配伍：黄芪、防己、白术益气固表祛风除湿生姜、甘草、大枣调和营卫方测病机：风湿在表兼卫表气虚证,二、湿病,2）辨证关键脉浮、身重、汗出、恶风。风湿表虚症候特点：汗出后恶风不减，“身重”、“汗出”、“恶风”形成恶性循环；注意与中风表虚证鉴别。,二、湿病,3）风湿表虚微汗应用不用麻黄而宜益气托阳；生姜辛散，防己渗利。药后坐被绕被之护理卫阳振奋，运行周身则风湿外达本方具有表里分消、微汗利尿兼施的作用。,二、湿病,4、桂枝附子汤证1）病因病机条文风湿相搏脉测脉浮虚涩风湿相搏表阳虚方测桂枝
11、汤去芍药加附子重用桂枝温经助阳祛风除湿风偏盛。风湿相搏表阳虚风偏盛2）主症：身体疼烦，不能自转侧,二、湿病,3）方药剖析桂枝配附子发汗不过汗 微汗祛风湿去芍药有碍阳气振奋,二、湿病,5、白术附子汤证1）病机条文：若大便坚，小便自利湿未传里方测：半量白术附子汤风去湿存，滞留肌表2）以方测症：身体尚重痛、转侧未便3）方药剖析白术配附子并走皮中以除湿微汗除湿用白术意义祛风湿，通大便，健脾。,二、湿病,6、甘草附子汤证1）病因病机条文：风湿相搏证测：汗出恶风表阳虚短气，小便不利里阳虚方测：桂枝、白术、附子表里阳虚，风湿俱盛,二、湿病,2）方药剖析桂枝、附子辛温配白术、甘草辛甘发散为阳附子配白术助阳并走
12、皮中以除湿附子用量较桂枝附子汤小风湿在外，利其速去；风湿半入里，妙在缓攻。,二、湿病,（四）外湿辨治启示外湿治疗，重在微汗，兼以利尿，注意固护阳气，药物的选择与配伍很重要。,百合狐蜮阴阳毒,一、百合病,（一）总纲(1)1、概要1）病因病机病因：伤寒热病，余热未尽，耗伤心肺阴液 情志不遂，郁热伤阴。病机：百脉一宗，悉致其病 心肺阴虚，百脉失养,一、百合病,2）症状：两大症候群 阴虚内热症：口苦，小便赤，脉微数。 神情举止失常症： 语言情感 饮食 感觉失调 行为举止,一、百合病,3）发病情况 或未病预现或病后出现4）治疗效果欠佳,一、百合病,5）治则治法：治则：审证求因，审因论治。 根据外感、内伤
13、不同，予以不同治疗。治法：养心润肺、滋阴清热。 若因七情所伤，则当配合情绪调摄。,一、百合病,2、病证特点邪少虚多3、预后1）伤寒热病后，余邪伤阴易治2）五志化火伤阴病复杂,一、百合病,（二）方证辨析百合地黄汤证（5）1、临床表现：病形如初2、基本病机：心肺阴虚内热3、治法：养心润肺，益阴清热。,一、百合病,4、方药剖析百合地黄汤 地黄汁清心养营，补肾阴制心火 百合润养肺阴，心病治肺 泉水下热气，利小便，煎百合增强清热。,一、百合病,5、临床应用常用：神经官能症、植物神经功能失调、热性病 善后调理。加减应用：与酸枣仁汤癔病 与甘麦大枣汤更年期综合征 植物神经功能紊乱,一、百合病,（三）辨治要点
14、1、不经吐、下、发汗，病形如初 2、中病，勿更服 3、药后大便如漆,一、百合病,（四）百合病与何病相类？1、神经官能症2、病后机体失调之综合病症3、慢性疲劳综合征,二、狐蜮病,（一）概要1、病名由来：狐蜮特征2、病因病机：感受湿热虫毒，腐蚀幽阴3、主证：二阴、咽喉腐蚀性症状4、治法：清热燥湿解毒,二、狐蜮病,（二）方证辨析甘草泻心汤证（11）1、症状特征：二阴、咽喉腐蚀性症状 饮食、情绪无常症状,二、狐蜮病,2、方药剖析：清热燥湿，和中解毒 生甘草重用解毒 黄芩、黄连清热解毒 干姜、半夏辛燥化湿 人参、大枣和胃扶正3、方测病机湿热内壅、胃气失和,二、狐蜮病,4、治疗方案内服：甘草泻心汤加味 外
15、用：苦参汤方洗前阴；雄黄熏肛 用药特点：甘草最重约20-30克。 寒温并用，补泻并施，辛开苦降。,二、狐蜮病,（三）后世经验1、治蜮丸：槐实、苦参、桃仁、木香、青葙子2、解毒清热除湿方：当归、土茯苓、赤小豆、蜂房、生甘草、板蓝根、连翘、薏苡仁、泽泻。3、加味狐蜮汤：生甘草、生黄芪、黄连、黄芩、生姜、大枣、半夏、白僵蚕、炮姜、元胡、柴胡、红花、生地。加用外用药。,二、狐蜮病,（四）狐蜮病与何病相类1、吴谦：疳病。虫毒腐蚀上部为牙疳， 腐蚀二阴为下疳2、曹颖甫：梅毒3、王子和：白塞氏病。现代多赞同此观点,中风历节病,一、概要,（一）中风病(1-2)1、主症：半身不遂，口眼喎斜2、病机：因虚受邪，外
16、邪入中 3、分型：在经、在络、入腑、入脏,一、概要,4、主要精神及意义1）气血先虚而后外邪入中的发病机理2）预防、治疗学上的指导意义3）对预后的判断4）为后世发展奠定基础,一、概要,（二）历节病1、病名演变1）隋诸病源侯论：历节风2）唐外台秘要：白虎病3）宋：痛风4）明：鹤膝风5）近代：痹证,一、概要,2、成因（47，9）1）内因：肝肾气血不足，筋骨不健2）外因：风寒湿邪，饮食所伤3、典型症状:关节疼痛肿大，不可屈伸4、治疗桂枝芍药知母汤，乌头汤,二、方证辨析,（一）桂枝芍药知母汤证（8）1、辨证要点：诸支节疼痛，脚肿如脱风湿流注2、以方测证1）方药剖析：祛风散寒除湿行痹，滋阴清热,二、方证辨
17、析,2）方测病机： 风寒湿外袭，痹阻筋脉，化热伤阴 3）方测症侯：疼痛行走 3、怎样理解方中芍药知母的作用 1）滋阴润燥 2）防辛温燥热药伤阴,二、方证辨析,4、风湿化热之历节病，为何不用辛寒之剂。1）病机：风湿痹阻筋脉，郁而化热2）辛寒药物之弊3）风湿化热明显可加平性或辛寒之剂4）转属里热证治疗,二、方证辨析,（二）乌头汤证（10）1、辨证要点：疼痛不可屈伸2、以方测证 1）方药剖析：温经散寒、宣痹除湿2）方测病机：寒湿痹阻筋脉3）方测症候：疼痛固定，得温则减,二、方证辨析,3、使用乌头汤注意点 1）用量：因人而异，小量开始。 2）煎法：先煎、久煎乌头或与蜜同煎 3、配伍：与干姜、生姜、甘草
18、、蜂蜜相伍，慎与反药同用,二、方证辨析,4、反应与处理1） “瞑眩”反应：麻木、昏眩吐泻是有效之征 2）中毒反应：呼吸、心跳、脉搏、神昏3）处理： 生姜30g，甘草30g，绿豆120g。水煎口服或鼻饲 甘豆大黄汤：甘草60g，绿豆60g，生大黄10g，水煎频服，或鼻饲，或加蜂蜜60120g,二、方证辨析,（三）二方证比较病机：风湿与寒湿的区别主症：疼痛性质与特点不同 治法：重在祛风与散寒不同 用药：附子与川乌头止痛特点不同 麻黄配桂枝、白术 麻黄配黄芪,二、方证辨析,芍药配甘草：一是取缓急止痛，二是酸甘化阴，防两方中辛温之品化燥伤阴。甘草：前方生用，助知母清热；后方炙用，助黄芪益气。,二、方证
19、辨析,（四）不足之处1、原文强调肝肾不足病机，二方难盖其全2、二方用于早期更宜3、后期注意肝肾气血阴阳调节，虫类药应用。,血痹虚劳病,一、血痹,（一）概要（12）1、病因：内因正虚为主因 外因微风感邪为诱因。2、脉释病机气血不足，感受邪气，血行涩滞3、治疗：1）针刺：针引阳气气行血行2）方药：黄芪桂枝五物汤,一、血痹,（二）黄芪桂枝五物汤证治机理（2）1、方药剖析1）组成与配伍2）功效：甘温益气，通阳行痹，气行血行。,一、血痹,2、阴阳气血不足之血痹，何不气血并补1）与病因病机有关2）补血养阴之品，既可恋邪，又可阻滞阳气3、血行涩滞之血痹，为何不用大剂活血药1）阴阳气血不足之血痹，阳气已伤2）
20、活血之品多破气伤正，使血行更加滞涩不利,二、虚劳,（一）概要（37，812）1、病机与辨证1）以脉为纲，四诊合参2）诸脏虚损，尤重在脾肾3）强调整体辨证，注重阴阳两虚，虚中挟实,二、虚劳,2、辨治特点1）善用调补，调整阴阳气血 2）扶正祛邪，攻补相兼3）整体治疗，补脾以补肾,二、虚劳,（二）方证辨析1、桂枝加龙骨牡蛎汤证（8）1）辨证 失精家，亡血，阴阳两虚2）脉释病机脉极虚芤迟阴阳两虚。 脉芤动微紧阴阳两虚。,二、虚劳,3）桂枝加龙骨牡蛎汤调整阴阳潜阳入阴 方测病机：阴阳两虚，阴虚阳浮 4）阴阳两虚用桂枝汤的机理： 桂枝汤外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳。,二、虚劳,2、小建中汤证
21、1）症候分析：里急腹痛阳虚 手足烦热，咽干口燥，梦失精阴虚 悸，四肢酸疼气血不足2）以方测证（1）方药剖析：,二、虚劳,（2）功效：调和阴阳，而长于补脾气之阴 （3）方测病机：中焦阴阳两虚，偏于脾气阴虚。 3）阴阳两虚为何从健中论治（1）理论依据：灵枢终始篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。,二、虚劳,（2）脾胃是气机之枢：枢纽中气，阴升阳降。（3）脾胃升降运动与运化的关系：升降运动产生气血，气血支持气机升降运动。（4）调脾胃，使气血生化有源，升降有序，寒热错杂可纠4）运用小建中汤注意点：呕吐不宜,二、虚劳,3、酸枣仁汤证1）辨证要点：因虚则烦，因烦不眠2）以方测证酸
22、甘苦治肝阴虚之制养阴安神、清热除烦,二、虚劳,方测病机肝阴不足，虚热内扰心神3）方证鉴别 与栀子豉汤证：虚烦不眠，外感伤寒、余热未尽、热扰心神清解余热4）酸枣仁汤治法体现：肝虚证“酸补、苦助、甘调”,二、虚劳,4、薯蓣丸证1）病机分析：虚劳诸不足阴阳气血不足风气百疾泛指各种外邪致病2）方药剖析健脾养血，扶正为主；宣肺祛风，祛邪为辅3）提示：虚劳病人正气不足，易感外邪，治宜扶正为主，兼以祛邪，扶正重在脾胃,二、虚劳,6、大黄庶虫丸证1）病因：五劳七伤包括外感，情志、房、饮食、劳 伤2）病机：因劳致虚，因虚致瘀3）干血劳的特征：肌肤甲错、两目黯黑瘀血征虚极羸瘦虚劳征腹满不能饮食重则癥积4) 治疗：
23、缓中补虚大黄庶虫丸,二、虚劳,5）何谓缓中补虚功效：活血化瘀，养血补虚，祛邪重于扶正以方示法：补虚化瘀、润以滋干，攻中寓补 剂型：峻剂丸服，以蜜为丸，丸者缓也，以缓攻瘀血。 目的：祛邪而不伤正，扶正而不留瘀，使瘀去新血生。,肺痿肺痈咳嗽上气病,一、肺痿,（一）概要1、肺痿成因（1）1）重亡津液2）上焦有热3）久咳提示：肺痿属气阴两伤的病机,一、肺痿,2、肺痿主症 咳吐涎沫，寒热有别3、辨治养阴益气 方选麦门冬汤、甘草干姜汤,一、肺痿,（二）条文要点分析第5条1、虚寒肺痿病因病机肺中虚冷1）虚热肺痿治疗不当，或病程迁延，肺气耗伤2）素体阳虚，病从寒化。 肺寒津凝，肺气萎弱不振2、辨证要点：吐涎沫
24、、多涎唾,一、肺痿,3、虚寒肺痿“上虚不能制下”的机理及意义1）肺主治节：2）肺气虚不能精微四布提示：尿频遗尿可从脾肺论治,一、肺痿,4、甘草干姜汤方剖析 重用甘草入中焦，甘温益气 干姜辛温，温中散寒，温肺化饮 辛甘合用，温肺复气 炮用摄津，减辛散之性，以防耗伤肺气,一、肺痿,第10条 1、条文分析1）火逆上气病因病机温针火灸之逆，阴虚火炎，肺气上逆2）止逆下气治法2、麦门冬汤方药剖析1）麦冬、半夏比7：1，半夏去性取用2）功效益气养阴，气阴双补,一、肺痿,（三）关于肺痿病补土生金法1、肺与脾胃母子关系2、脾胃为后天之本3、手太阴肺经起于中焦4、治脾以温养为主，治胃以润养为主提示：肺系疾病属虚
25、者，皆可从中焦论治，以达到补土生金之效。,二、咳嗽上气,（一）概要1、病因：水饮、痰浊、外邪、2、病机重点：邪气壅肺，外邪引动内饮3、主症：咳嗽、喘逆、气急、胸满4、辨治：化痰止咳，散饮降逆,二、咳嗽上气,（二）方证辨析1、射干麻黄汤证（6）1）辨证要点：咳而上气，喉中水鸡声非一般喘证2）以方测证,二、咳嗽上气,方药剖析 功效宣肺散寒化痰散饮降逆方测病机外寒内饮、寒饮郁肺方测症候喘咳，咽喉症明显。,二、咳嗽上气,3）既为外寒内饮、寒饮郁肺，何不用小青龙汤？方剂结构与功效不同主治病机有异4）哮喘的治疗原则：发时治上，平时治下，在上治肺，在下治肾。,二、咳嗽上气,2、厚朴麻黄汤证（8）1）方药剖析
26、厚朴为主药下气宽中除胀满麻黄配杏仁宣肺平喘姜、辛、夏、味温化寒饮，收敛肺气石膏清里热小麦安中,二、咳嗽上气,功效：温肺化饮，降逆除满兼清里热2）方测病机：寒饮挟热，肺气上逆 3）辩证要点：喘、咳、烦、满2）方测病机：寒饮挟热，肺气上逆 3）辩证要点：喘、咳、烦、满,二、咳嗽上气,3、越婢加半夏汤证（13）1）方药剖析 麻黄石膏辛寒相配，里清外透 麻黄半夏辛开苦降，宣肺散饮降逆 麻黄生姜辛温散邪 大枣甘草安中调诸药,二、咳嗽上气,2）功效：宣肺散饮，清热降逆3）方测病机：外感风热，内停水饮，饮热郁肺 4）辨证要点：咳、逆、喘急，目如脱状，脉浮大,二、咳嗽上气,4、小青龙加石膏汤证（14）1）辨证
27、关键： 心下有水（饮）水饮内停 脉浮外邪袭表 咳喘上气饮停于肺 烦躁挟热,二、咳嗽上气,2）方药剖析 麻桂解表散寒姜辛味夏化饮降逆石膏清热桂芍和营卫3）方测病机：外寒内饮挟热,二、咳嗽上气,（三）水饮喘咳四方证用药特点1、四方皆用麻、夏：二药为宣肺平喘、化饮降逆良药。2、麻黄配伍：配桂枝辛温解表 配射干宣肺开痰散结 配厚朴宣肺下气除满 配石膏里清外透,二、咳嗽上气,3、姜、辛、味、夏的配伍四药为饮邪喘咳基本药对 四药相互制约，相互为用可使散饮力更佳。,胸痹心痛短气病,概述,以病位和病机概括命名。以胸膺部痞闷不舒，甚则疼痛为主症的一类疾病。,以病位和症状命名。以心窝部疼痛为主症的一类疾病。,指呼
28、吸气促。本篇仅作为胸痹的一种症状来叙述，未单独论治。,一、篇名经义,1、胸痹,2、心痛,3、短气,概述,胸痹,*首见于内经,*相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。,*本篇正式提出胸痹名称，并论述其病机、症状、治法、方药。,概述,心痛,*首见于内经“邪在心，则病心痛。”,*后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。,概述,二、合篇意义,1）病位相近 心胸部位病变,2）症状相似 以心胸部位疼痛为主,3）病机相同 阳微阴弦,4）相互影响 胸痹往往兼见心
29、痛、短气,原文分析 病因病机 第1条,原文,师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。,提要,本条从脉象上论述胸痹、心痛的病机。,原文分析 病因病机 第1条,【词解】,太过不及：指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。,太过：洪、大、数、滑、弦；,不及：细、小、迟、涩、沉。,阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。 阳微，指寸脉微； 阴弦，指尺脉弦。,原文分析 病因病机 第1条,1.临证时应注意脉象的太过与不及,【提示】注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。,【选注】医宗
30、金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病。”,原文分析 病因病机 第1条,病机,阳微寸脉微上焦阳虚,阴弦尺脉弦阴寒内盛（寒邪、水邪、痰饮之邪等）,上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳,胸痹心痛，性质：本虚标实。,“最虚之处，即是容邪之处”,不通则痛,2.据脉论理阐述病机,原文分析 病因病机 第1条,“所以然者，责其极虚也”是强调上焦阳虚是发病的重要因素。,“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”进一步强调阴寒内盛也是发病得重要因素。,【重在说明】 “阳微”与“阴弦”二者却一不可。 本病是典型本虚标实、虚实挟杂之证。,3.发病条件,原文分析 病因病机 第2条,原文2,平人无
31、寒热，短气不足以息者，实也。,提要,进一步阐述胸痹、心痛的病机 。,原文分析 病因病机 第2条,【词解】,平人：此处指某些胸痹、心痛患者在其症未发作时饮食起居如常人。,【本条意义】,1）承接上条论病机，表明胸痹心痛虽为本虚标实， 但有偏实偏虚之异。2）治疗：未发作缓则治其本，以扶正为主。 发作时急则治其标，以祛邪为主,【注意】二者之间的协调相兼，以达祛邪不伤正，扶正不恋邪。,原文分析 胸痹证治 第3条,原文2,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。（三） 栝蒌薤白白酒汤方： 栝蒌实一枚（捣） 薤白半斤 白酒七升 上三味，同煑，取二升，分温再服。,提要,
32、论述胸痹典型证候及治法方药。,原文分析 胸痹证治 第3条,喘息咳唾,胸 背 痛,短 气,胸阳不振、阴邪上乘、肺气不降,阴乘阳位，痹阻胸阳，阴阳之气不相顺接,邪阻气滞,1.主症,原文分析 胸痹证治 第3条,2.脉象,寸口脉沉而迟胸阳不振阳微,关上小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦,3.病机,胸阳不振，痰阻气滞,4.治法,通阳散结，豁痰利气,原文分析 胸痹证治 第3条,栝蒌实枚,薤白半斤,白酒七升,5.方药,栝蒌薤白酒汤,苦寒滑润，宽胸化痰,辛温通阳，豁痰下气,辛温走窜，以行药势,原文分析 胸痹证治 第3条,【选注】直解：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。,【辨治要领】胸背痛，短
33、气辨证关键。喘息，咳唾可见于其它疾病,原文分析 胸痹证治 第4条,原文,提要,本条论述痰涎壅盛的胸痹证治。,胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。,原文分析 胸痹证治 第4条,胸痹,不得卧,心痛彻背,当有胸背痛、喘息咳唾、短气,痰饮壅塞胸中，阻滞气机,胸背阳气不通，不通则痛,1.主症,原文分析 胸痹证治 第4条,4.方药,2.病机,3.治法,半夏,胸阳不振，痰浊壅盛,宣痹通阳，降逆逐饮,栝楼薤白半夏汤,栝蒌薤白白酒汤宣痹通阳，豁痰利气,温化寒痰，降逆逐饮,原文分析 胸痹证治 第4条,【辨治要领与思路】,本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。,本条胸痹病较栝楼
34、薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。,原文分析 胸痹证治 第4条,【辨治要领与思路】,本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。,本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。,原文分析 胸痹证治 第5条,原文,胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（五） 枳实薤白桂枝汤方： 枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌一枚 上五味，以水五升，先煑枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煑数沸，分温三服。 人参汤方： 人参 甘草 干姜 白术各三两 上四
35、味，以水八升，煑取三升，温服一升，日三服。,原文分析 胸痹证治 第5条,提要,本条论述胸痹气结在胸虚实不同的证治,【词解】,心中痞：此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。,胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。,原文分析 胸痹证治 第5条,胸痹,当有胸背痛、喘息咳唾、短气,心中痞气,气结在胸，胸满,胁下逆抢心,气机闭塞逆乱之证。,2.主证,1.胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在 。 临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。,原文分析 胸痹证治 第5条,病机,阴寒之邪较重，停痰蓄饮为患,治法,通阳散结，泄满降逆,3.偏于实证,脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等。,原文分析 胸痹证治
36、 第5条,方药,枳实薤白桂枝汤,枳实厚朴,理气散结消痞泄满,栝蒌、薤白宣痹通阳,桂枝,通阳化气平冲降逆,“去邪之实，即以安正”,原文分析 胸痹证治 第5条,病机,中焦阳气衰减，无形之气痞为患,4.偏于虚证,脉阳微, 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等。,治法,补中助阳，振奋阳气,原文分析 胸痹证治 第5条,方药,干姜,补中益气,温中助阳,人参汤,“养阳之虚，即以逐阴”,原文分析 胸痹证治 第5条,【辨治要领与思路,1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。,2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。,原文分析 胸痹证治 第6
37、条,原文,胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（六）茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两上三味，以水一斗，煑取五升，温服一升，日三服。不差，更服。橘枳姜汤方：橘皮一斤 枳实三两 生薑半斤上三味，以水五升，煑取二升，分温再服。,提要,本条胸痹轻证的治法。,原文分析 胸痹证治 第6条,胸痹，胸中气塞,短气,2.病机,胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾” 此条仅述：“胸中气塞，短气” 无疼痛或较轻，故为胸痹轻证。,饮阻气滞,1.主症,原文分析 胸痹证治 第6条,饮邪偏盛,短气重，兼见咳逆，吐涎沫，小便不利等,宣肺利气化饮,治法,原文分析 胸痹证治 第6条,茯苓,利水
38、化饮,杏仁,宣肺利气,甘草,补益和中,方药,茯苓杏仁甘草汤,原文分析 胸痹证治 第6条,气滞偏盛,气塞重，兼见心下痞满，呕吐气逆等症。,治法,温胃理气散结,原文分析 胸痹证治 第6条,方药,橘枳姜汤,橘皮,理气和胃止呕,枳实,泄满散结,生姜,温胃止呕,原文分析 胸痹证治 第6条,【辨治要领与思路】,病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤,原文分析 胸痹证治 第7条,原文,胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（七）薏苡附子散方： 薏苡仁十五两 大附子十枚（炮） 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。,本条论述胸痹
39、急证的治疗。,提要,原文分析 胸痹证治 第7条,1.主症,胸痹缓急,属发作性疾患，时缓时急,急证，胸痛剧烈、伴有筋脉拘挛,【词解】,缓急：“缓急”二字是一个偏义复词,应着眼于 “急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作,且痛势急剧,此因阴寒凝聚而不散,阳气痹阻而不通。,原文分析 胸痹证治 第7条,2.病机,3.治法,寒湿壅盛，胸阳被遏，病势急迫,温经散寒，除湿止痛,原文分析 胸痹证治 第7条,4.方药,薏苡附子散,炮附子10枚,温通止痛,薏苡仁15两,1.除湿宣痹 2.缓解筋脉拘急，止抽搐（配炮附子，缓急止痛）,原文分析 心痛证治 第8条,原文,心中痞，诸逆，心悬痛， 桂枝生薑枳实汤主之(八)桂
40、枝生薑枳实汤方：桂枝 生薑各三两 枳实五枚上三味，以水六升，煑取三升，分温三服。,本条论述寒饮气逆心痛的证治。,提要,原文分析 心痛证治 第8条,心中痞,寒饮停聚于心下 ，阻遏气机,心下寒饮向上冲逆,心窝部向上牵引疼痛。,1.主症,诸逆,心悬痛,原文分析 心痛证治 第8条,2.病机,3.治法,寒饮内停，上逆攻冲心胸,温阳化饮，消痞降逆,原文分析 心痛证治 第8条,4.方药,桂枝,生姜,枳实,桂枝生姜枳实汤,温阳散寒平冲降逆,和胃降逆化饮止呕,行气泄满,原文分析 心痛证治 第9条,原文,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头赤石脂丸方： 蜀椒一两一法二分 乌头一分(炮) 附子半两(炮)一法
41、一分 干姜一两一法一分 赤石脂一两一法二分 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。,本条论述阴寒痼结心痛重证证治。,提要,原文分析 心痛证治 第9条,病机,治法,阴寒痼结、寒气攻冲,温阳散寒、峻逐阴邪,原文分析 心痛证治 第9条,赤石脂,炮乌头、炮附子、蜀椒、干姜,方药,乌头赤石脂丸,大辛、大热，温阳逐寒止痛力强，峻逐阴邪,温涩调中，收敛阳气，可制上四药辛散太过,原文分析 心痛证治 第9条,【辨治要领与思路】,1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。,2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用 桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。,3.治疗重证，仲景喜用附
42、子或乌头，或两者并用。,4.乌头-长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散，附子-长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。,痰饮咳嗽病,一、概要,（一）分类1、四饮（1、2）1）狭义痰饮：脾失健运，饮停心下胃肠，以肠间沥沥有 声为主症。2）悬饮：肝肺气机升降失常，三焦决渎失司，饮停胁下 以咳唾牵引疼痛为主症。3）溢饮：肺失宣发、脾气不运，饮溢四肢，溢身疼痛 而重滞为主症。4）支饮：肺脾肾虚损，饮停胸中，肺气不降，见咳逆倚 息、短气不得卧甚或外形浮肿,一、概要,2、五脏饮（37） 脏腑辨证的体现，分属四饮。3、留饮（810） 病位深、病程长，病变复杂而难治，根据饮停部位及症状可分属四饮。4、伏饮（11
43、） 痰饮潜伏于内，病位深，病程长，发作有时，据其潜伏部位，仍属四饮范畴。,一、概要,（二）病因病机（12） 脾失健运，水饮停聚（三）治则治法1、治则（15）：病痰饮者，当以温药和之。2、治法：发汗、利小便、攻下逐饮（四）辨治： 温阳化饮，表里双解，疏导肠胃，泻水逐饮，扶正祛饮,二、治则（15）,条文：病痰饮者，当以温药和之。（一）为什么要用温药？1、阳虚不运为病本：2、饮邪特性：,二、治则（15）,3、温药作用1）补中阳，选用甘温药物气行饮行2）燥脾土，选用苦温药物3）发越阳气，开腠理、通水道，选用辛温药物。,二、治则（15）,(二）为什么要和之？温而不燥不可过用刚燥，以免伤正 如姜、辛、味、夏配伍 温而不腻不可过用温补以助邪 如肾气丸配伍“和之” 而非“补之” ，达到标本同治,二、治则（15）,（三）温药和之的具体应用1、健脾以治本温法2、祛邪以治标主要为汗、下、利尿法。3、温药代表方药,三、方证辨析,（一）苓桂术甘汤证（16）1、辨证要点：胸胁支满、头目眩，心悸 注意与伤寒论第67条互参： “伤寒，若吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”,三、方证辨析,2、以方测证1）配伍特点：治上焦：茯苓、桂枝治中焦：茯苓、白术、甘草和中 治下焦：茯苓、桂枝2）功效：健脾温化三焦水饮，标本同治3）方测病机：脾虚饮停,
