1、神经科临床药师服务实践,戴海斌,一、医院基本情况,1869年 英国圣公会在杭州设立戒烟所，此为广济医院前身1952年 浙江省人民政府接管医院并更名为“浙江医学院附属第二医院”1960年 医院定名为浙江医科大学附属第二医院1998年 评为全国“百佳医院”1999年 定名为浙江大学医学院附属第二医院2011年 最高标准通过“三甲”复评,品味百年,医院现状,职工总数：3004人高级人数：446人博导：60人长江学者：4人国家杰出青年:4人求是特聘教授：3人浙江省特级专家：4人广济学者：15人卫生部突贡专家：4人政府特殊津贴专家：18人,国家卫生部临床重点专科4个2011年SCI收录论文194篇，IF
2、5的有7篇2011年到位科研经费7410万获国家自然科学基金56项，包括重点项目2项和一项海外合作项目,临床与科研,南军杭州疗养院,磐安县,天台县,平阳县,瑞安市,慈溪市,奉化市,大医院、大课堂、精医术、广教育,对口支援基层医疗机构,二、临床药学情况,浙江省临床重点学科（创新学科）医院药学（临床药学）申请（受理）国家发明专利2项电子药物处方集检索系统促红细胞生成素载药纳米脑靶向给药治疗脑缺血,主持国家自然科学基金项目6项，以及多项省部级课题发表SCI论文35篇，其中单篇影响因子最高为7.882(关于新剂型的开发),药剂科具有较强的综合实力,全方位的药学服务 患者住院实行UDDS服务,出院带药实
3、施收费前 审方，进行个体化的书面用药指导 护理省内最大的PIVAS，为我院的优质护理 工作提供支撑 病区临床药师下临床服务（心血管、神经内科、 呼吸、抗感染等专业） 全院院内药物警戒制度、新药引进品种综合评价全天候多途径的药学咨询服务 当面咨询、电话、网络论坛 ( 24h7d )国内开展较早的治疗药物浓度监测（TDM）,完善的药学服务体系,大通药物咨询及用药安全监测系统 实时拦截、提示功能电子药物处方集（网络版和手机版） 检索快速，实时更新，信息全面条形码技术的应用 正确的药物、正确的剂量、正确的病人网络报告系统,完善的信息化网络,临床药学服务能力与水平,特色技术出院带药教育全天候多途径的药学
4、咨询服务电子药物处方集（网络版和手机版）的开发维护院内药物警戒制度新药引进品种综合评价,临床药师日常工作药师查房个体化治疗方案制定处方点评和专项用药调查药物不良反应上报与分析用药教育药物咨询抗菌药物合理性监测,下临床工作开展情况,我院药剂科是浙江省较早开展临床药学工作、最先开展药师下临床工作的单位之一，积累了较为丰富的临床药学工作经验。作为卫生部临床药师培训基地，现有神经内科、心血管内科和ICU三个专业，担负着为全国各地医院培养专职临床药师的重任。,临床药师参加分管病区（专科）每日查房与医生一起为患者制定药物治疗方案、审核医师开具的药物治疗医嘱或处方合理性，及时发现、纠正用药失（错）误参加疑难
5、病例讨论、会诊和危重患者的救治参加死亡和纠纷病例讨论 对重点患者实施药学监护，书写药历,处方点评和专项用药调查,处方点评（门诊处方、住院病例）专项用药调查与干预临床用药动态药品使用存在不合理的情况结合国内外热点特殊人群的用药医务科和院领导要求抗菌药物,处方点评实施效果,合理用药干预效果,用药教育,患者对门诊、住院和出院患者进行合理用药教育，提升患者用药依从性和正确性，及时发现药物不良反应编写患者用药教育资料到社区宣传合理用药相关知识医务人员指导护理人员管理和正确给药定期开展院内培训在查房时主动向医生讲解药品知识,出院带药教育（特色服务）,临床药师工作新切入点 专科临床药师对患者的个体化用药教育
6、，注重对患者用药依从性、治疗达标、治疗监护的教育。病区药房出院带药新模式 由传统的药房发出院带药给病房，由护士交给患者，转变为由药师直接发药给患者或其家属，由药师直接进行用药交代。口头交代与书面交代相结合优点：既可优化出院流程，减少护士工作，又能为患者提供更专业的药学服务。,药物咨询（特色服务）,全天候：无论白天夜晚，还是节假日；多途径：当面咨询、电话联系、网络BBS为患者和医务人员提供正确、及时、明确的药学信息与咨询服务,固定电话咨询,手机咨询,当面咨询,网络咨询,电子药物处方集（网络版和手机版）（特色服务）,检索快速，实时更新，信息全面,院内药物警戒制度（特色服务）,分为三类：文件型药物警
7、戒 温馨提示型药物警戒 专题讲座和案例分析型药物警戒 举例：关于三种丙泊酚注射液正确使用 有关化疗药物输液安全关于四种注射用质子泵抑制剂正确使用方式 关于外包装相似大输液产品正确使用,新药引进品种综合评价 （特色服务）,临床药师利用自己的药学专业知识，在新药引进、临床应用评价中发挥重要作用 例如： 根据临床使用剂量评价产品规格是否合适 对同一通用名的药品进行产品质量、给药方式、贮存条件等 注重同类药的比较,中华医院管理杂志，2007，23(12):817-819.,三、神经内科临床药学实践,神经内科专科特点,神经内科疾病复杂、诊断困难 专家指南及共识比较少（脑缺血、帕金森病等） 疾病发病率高，
8、影响严重，病人依从性差 老年患者多有合并疾病（高血压、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病等） 患者治疗涉及药物种类多（二级预防药物、抗感染、制酸、祛痰平喘、抗焦虑、降糖、糖皮质激素等）,掌握正确的学习方法,提高自学能力加强继续教育补充医学知识，更新药学知识 掌握以点及面的学习方法 针对药学实践针对医学知识点熟知临床治疗原则掌握国内外神经科疾病的治疗指南或专家共识,药学服务需求主体,患者 医生护士,患者,药品贮存药品选择服用时间服用方法病人的教育（依从性、二级预防）,连接点,依从性：一个人的行为（在服用药物，其次是饮食或改变生活形式等方面） 与医学或健康忠告的相符程度（Haynes，1979）。 病
9、人的行为（服药、饮食、生活方式等）与医嘱的统一性,高血压患者平均坚持用药时间只有4-6个月不能坚持用药的主要原因：忘记症状缓解 认为只有在有症状时才需要服药季节性，夏季可以减量其它：担心西药对肝肾的毒副作用费用,市场调研结果- 中国高血压患者依从性差的原因,Living Stone 公司市场调研，2006. 7,案例1：,基本情况： 患者朱xx，男性，65岁，汉族，身高170cm，体重71kg，吸烟30余年，每天半包；有饮酒嗜好，饮白酒二十余年每日约150g；余无殊。药物过敏史，药物不良反应及处置史： 无殊，否认。既往病史及既往用药史： 既往发现有高血压病史约20年余，无规则用药复方降压片。2
10、年前有中风史，经治疗无后遗症。家族史： 父亲有高血压病及糖尿病病史，余无殊,主诉：口角歪斜及手脚不灵活48小时，伴有讲话不流利。现病史：老年男性，急性起病，患者48小时前无明显诱因下被人发现口角歪斜向右歪，感觉手脚不灵活，伴有讲话不流利，无其他不适。 查体：BP172/103mmHg，意识清，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅左侧示齿不佳，伸舌偏左，颈抵抗（-），心肺无殊，四肢肌张力及肌力检查无异常，右侧Babinski征+。 辅助检查：MR（2011-05-02）提示：右侧基底节区、侧脑室旁斑片状病灶，考虑新近脑梗塞灶诊断：右侧脑梗塞；高血压病2级（极高危组）。,
11、治疗原则：1. 完善三大常规、肝肾功能、凝血谱等评估患者情况，头颅CTA明确脑梗塞原因。2. 给予阿司匹林抗凝、改善脑循环等治疗；3. 严密观察，防治并发症，警惕病情进展，有关病情向家属交代,药师进一步了解：,既往高血压没规则服药在二级预防中，没坚持使用阿司匹林生活习惯没有改变（吸烟、饮酒）,无依从性治疗的后果,直接后果疾病再发作治疗费用增加医患关系不佳间接后果家庭经济状况恶化意外事故增加生活质量下降,我们的思考：,为什么病人依从性差？为什么没实施二级预防？药师可以从哪些发挥作用？,无依从性的原因-与患者相关的因素,对疾病诊断的认可程度对疾病的认识情况文化程度和知识水平对服药的态度家庭经济状况
12、年长自身不配合家庭成员内部关系,申请课题,临床药师干预在缺血性脑卒中二级预防中的作用 获2011年浙江省药学会医院药学科研专项基金资助随机分成临床药师干预组及对照组将进行1、3、6、12个月的随访，探讨临床药师干预对缺血性脑卒中二级预防的作用,编写用药教育材料,脑卒中用药教育帕金森病用药教育-患者的依从性，是治疗成功至关重要的因素建议社区的临床药师参与，发挥药师的作用,加强依从性，我们的对策,加强对患者及家属的健康教育； 纠正对疾病治疗的态度和信念； 建立良好的医患关系； 加强随访； 建立网上药学服务； 加强药师的用药指导，拓宽药学服务。,医生,药品供应、规格、价格、成份、剂量等作用机制药代动
13、力学知识协助医生规避药物不良反应 协助医生选择有效、经济的药物 特别关注特殊人群的合理用药,案例2（不良反应判断）,男，71岁，体重80 kg。因“行走无力，四肢远端（前臂中端以远，小腿中端以远）感觉麻木”，收入院。患者3月前在无明显诱因情况下渐感到双手末梢麻木，双侧前臂以远端明显，无疼痛，无出汗，无握力下降。在当地医院服用中药治疗，具体不详，未见好转。1月前又渐感到双脚麻木，双侧小腿以远端明显，同时逐渐感到双下肢无力，走路不稳。患者既往4月前发现甲亢，服甲巯咪唑，5 mg，po，qd 至今。,入院后查体：体温36.8 ，脉搏55 次/分，血压126/68 mmHg。行走无力，闭目难立征阳性，
14、四肢远端（前臂中端以远，小腿中端以远）感觉麻木，双足趾位置觉减退，肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射均未引出，腹壁反射未引出。根据以上病史和体格检查，该患者为老年患者，急性起病，伴有四肢对称性感觉异常，运动障碍和腱反射改变，因此首先考虑多发性神经病。,药师仔细询问患者用药史，了解到甲硫咪唑有引起感觉障碍不良反应的描述，进一步查阅国外文献了解到有服用甲巯咪唑引起周围神经炎的报道 因此药师判断该患者的周围神经炎可能与服用甲巯咪唑有关，药师建议调整抗甲状腺的药物治疗。医生采纳了药师的意见，停用甲巯咪唑，改用丙硫氧嘧啶75 mg po qd，而丙硫氧嘧啶目前还没有报道导致周围神经炎的报道。,药师在
15、病人入院时详细询问并了解患者的用药史和过敏史等，运用自己掌握的临床药学知识，能及时发现药物的不良反应，对疾病的可能原因能作出正确的判断，为临床的及时、正确治疗争得了时间，减轻了患者的痛苦和经济负担。,案例3（避免潜在不良反应）,患者，女，82岁，发作性言语不利5天，再发伴右侧肢体活动不灵4天。右上肢肌力级，键反射（+），双侧巴氏征（+），颈胸3指。脑CT 显示，有缺血梗死病灶,颈动脉超声示左侧颈内动脉闭塞，右侧锁骨下动脉斑块形成（单发）。 临床诊断：脑梗死阿仑膦酸钠片 70 mg鼻饲 qw 药师认为，阿仑膦酸钠不宜鼻饲，停医嘱。,案例4（药物经济学）,患者，男性，49岁，因“左侧肢体活动不利伴
16、言语含糊2天”入院。既往有高血压病史。查体：BP150/110mmHg，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏，口齿略含糊，颈软，两肺呼吸音清，心率130次/分，律齐，腹软，无压痛，左上肢肌力3级，左下肢肌力5-级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-），双侧深浅感觉对称存在。辅助检查：头颅MR提示:右侧脑梗塞。,诊断：1.右侧脑梗塞 2.高血压病出院带药：阿司匹林肠溶片(拜耳) 30片 剂量:100mg 口服QD埃索美拉唑镁肠溶片 14片 剂量: 20mg 口服QD苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 14片 剂量: 5mg 口服QD胞磷胆碱钠胶囊(思考林) 4盒 剂
17、量:100mg 口服TID,存在的疑问：,埃索美拉唑预防阿司匹林相关胃和十二指肠损伤合理吗？能否选用价格便宜的H2受体拮抗剂如法莫替丁等？,PUBMED,Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009 Mar;104(3):728-38.Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut. 2011 Sep;60(9):1170-7. CO
18、X-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs combined with a PPI are recommended for patients with very high risk of upper gastrointestinal bleeding .,法莫替丁有效性的研究,法莫替丁有效性的研究,Lancet. 2009;374(9684):119-25.Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dos
19、e aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.法莫替丁能有效防治阿司匹林相关的消化性溃疡和食管炎。World J Gastroenterol. 2010 Nov 14;16(42):5342-6.Comparative study of therapeutic effects of PPI and H2RA on ulcers during continuous aspirin therapy.在治疗阿司匹林相关的消化性溃疡和食管炎上，PPI和H2RA组间没有差异。,经济性
20、分析,法莫替丁片（高舒达），20mg*30片，43.80元，每日费用：2.92元埃索美拉唑镁肠溶片（耐信），20mg*7片，86.90元，每日费用：12.41元因此，临床药师建议，非消化道出血高危人群可以使用法莫替丁片,案例4（临床基础研究）,患者，男， 73岁；突发左侧肢体活动障碍4小时；有“糖尿病、高血压”病史；专科体格检查：神志尚清，查体配合，口齿不清，双侧瞳孔3mm，对光反射存在，双眼向右侧凝视，伸舌左偏，左侧鼻唇沟变浅，颈软，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力0级，左侧肢体腱反射+，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。心率85次/分，房颤律。NIHSS评分13分。头颅CT见提示:右额颞顶见大
21、片低密度，脑沟消失诊断：右侧脑梗塞；心房颤动；高血压病；糖尿病入院后予阿替普酶溶栓（0.9mg/kg）。24小时后症状没有改善，溶栓不敏感。,存在的疑问,阿替普酶溶栓有效性的影响因素是什么？,回顾性研究：,调查我院近年来所有溶栓病人的有效性及进行相关因素分析。指标：溶栓前后NIHSS评分并发症：高血压、糖尿病、高脂血症高危人群：年龄、吸烟、饮酒等生化指标：血糖、HbA1c等,文献调研分析,在一项大型的临床随机对照试验（Echoplanar Imaging Thrombolysis Evaluation Trial, EPITHET Trial）中发现，t-PA能减少非糖尿病患者的梗死体积，但不
22、能减少糖尿病患者的梗死体积 。提出假设：annexin A2的糖基化导致其与t-PA等结合功能的丧失，从而引起纤溶系统失调，而这可能是糖尿病患者脑缺血后的溶栓治疗中t-PA不敏感的根本原因之一 。,申请课题：,项目名称:AnnexinA2糖基化在高血糖加重缺血性脑损伤中的作用及机制研究国家自然科学基金委员会的资助批准项目批准号：81173040研究期限：2012.12015.12本项目的完成，有望阐述糖尿病患者溶栓不敏感的关键所在，为个体化的溶栓治疗提供依据。,护士,药品贮存药品冲配 不良反应判断ADR,工作切入点,加强沟通 注重药物间相互作用 关注药品不良反应 关注相关疾病的药物治疗 重视患者用药教育与出院指导 关注肝肾功能不全等特殊患者的药物治疗,临床药师所建议的干预措施不仅提高用药质量，而且改善了对于循证医学和国家质量标准的依从性。,American Journal of Health-System Pharmacy. 2011 Dec 1;68(23):2271-5.,欢迎批评与指正！,
