1、,Paradigm 快易达712胰岛素泵中大剂量向导介绍 (Bolus Wizard),从经验中体会挑战,国内胰岛素泵治疗的丰富经验：开展泵治疗近10年糖尿病患者降糖治疗的 有力武器,经验与挑战,从经验中体会挑战,设置基础、大剂量-凭经验,Bolus: 剂量大时低血糖 剂量小时高血糖 追加量小无效 追加量大低血糖,泵治疗中病人和医生面临的困难,谁能帮助我们?Bolus Wizard,智 者老 师顾 问向 导聪明的魔术师大剂量向导计算器,大剂量向导- BOLUS WIZARD,我们需要bolus wizard 吗？,医生需要的胰岛素泵： 智能化的胰岛素泵 减少“估算”的错误 缩短摸索的过程 血糖
2、控制更满意患者需要的胰岛素泵：操作简单个体化治疗更容易,大剂量向导计算器,快易达712胰岛素泵：全新一代胰岛素泵，提供我们所需要,大剂量向导计算器,目前血糖水平控制目标血糖水平摄入碳水化合物量胰岛素敏感系数碳水化合物系数体内剩余活性胰岛素量,大剂量计算基于的 6个参数 :,专利的大剂量向导计算器功能,每天最多达8段的预先个性化的设置, 确保计算准确控制目标血糖水平碳水化合物系数(Insulin Carbo Ratio,ICR)胰岛素敏感系数(Insulin Sensitivity Factor,ISF),胰岛素敏感系数(ISF)1800/1500法则,计算方法：假设理想中餐后2小时血糖值(Y)
3、=8mmol/L X(ISF)=1500/28.4/182.9mmol/L 则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.91.7u,1800/1500法则举例,碳水化合物的系数Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR),500法则(速效胰岛素,Lispro/Aspart)450法则(短效胰岛素,RI)定义: 1单位胰岛素所涵盖的碳水化合物量使用诺和锐（Aspart:）500 TDD每日胰岛素总量(basal rate + bolus) = gm/u使用常规胰岛素（R）:450 TDD每日胰岛素总量(basal rate + bolus) = gm/u,碳水化合
4、物系数(ICR) 500/450 法则,定 义,餐前大剂量 ( Bolus )用来处理食物中的葡萄糖使其进入骨骼肌的胰岛素。校正剂量胰岛素(Correction Bolus)控制餐前或两餐间高血糖时需要补充的胰岛素。,医师经验的大剂量估算,估算的大剂量值 = 上一天本餐bolus +校正估算值,（当前血糖值 目标血糖值）胰岛素敏感系数,估算的大剂量可能偏大，低血糖？,大剂量向导估算的Bolus值,估算的大剂量值 = 就餐估算值 +校正估算值*,（当前血糖值 目标血糖值）胰岛素敏感系数,食物 碳水化合物系数,*需考虑活性胰岛素,大剂量向导计算器操作步骤,将血糖值和/或食物量（以克或交换份计量的碳
5、水化合物）输入泵内“大剂量向导”根据目标血糖值、碳水化合物系数、胰岛素敏感系数及以前输注的大剂量剩余的活性胰岛素，计算出胰岛素剂量估计值高血糖水平也可以通过输入血糖值而得到校正,大剂量计算基于,预先个性化设置您输入的数据目前血糖水平 和/或 摄入碳水化合物量体内剩余活性胰岛素量,专利的大剂量向导计算器能够,简化糖尿病的管理减少大剂量计算错误减少输注补充大剂量次数帮助防止胰岛素累积效应,Gross TM, Kayne D, King A, Rother C, Juth S. A Bolus Calculator is an Effective Means of Controlling Postp
6、randialGlycemia in Patients on Insulin Pump Therapy. Diabetes Technology 5(3):365-369,活性胰岛素定义,已经输注到体内的、尚未被代谢清除的在细胞水平仍有降血糖作用的Bolus胰岛素。,胰岛素累积定义,胰岛素累积（Insulin Stacking）在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的残余活性胰岛素量。,Lispro/Aspart不同时间点活性胰岛素（）,在 2 小时 40 分时51% of 胰岛素仍有活性,此时小王应该补充多少校正大剂量来克服高血糖?,临 床 举 例,小王, 18岁，男性，1型糖尿病，使用
7、CSII治疗，他的 碳水化合物系数 10 克/1单位胰岛素敏感系数 30 mg/dL/1单位目标血糖值 120 mg/dL在自助餐上，他预估可能摄入的碳水化合物为100克，因此他给了10个单位的餐前大剂量（正常波）2 小时后测血糖为 240 mg/dL,当前血糖为240 mg/dL 为纠正当前的高血糖他的补充剂量应该为(240-120)/30=120/30 = 4 单位(胰岛素敏感系数为 30 mg/dL / 1单位目标血糖值 120 mg/dL）,校正剂量的胰岛素是否正确？,临床举例,0 1 2 3 4 5 6 7 8,胰岛素剩余 %,20,40,60,80,100,0,2小时后，小王还有6
8、3%的胰岛素未发挥作为; 10 单位 X 0.63 = 6.3 单位剩余. 如果1单位胰岛素能降低30 mg/dL血糖, 6.3 单位胰岛素可降低他的血糖189 mg/dL. 如果没有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是240 189 = 51 mg/dL.,时间：小时,胰岛素累积,因此，小王已经多给了胰岛素了，如果再给补充剂量的话将会更快的导致低血糖。但是，我们之所以没有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有胰岛素发挥作用之前我们又进餐了或是吃零食了。,胰岛素累积,如果他餐后4小时测血糖为240 mg/dL 该如何办呢?正常的补充大剂量应该为4个单位，那还有多少活性胰岛素呢?,0 1 2 3 4
9、5 6 7 8,20,40,60,80,100,0,4小时后，小王仍剩余22% 的活性胰岛素; 10 单位 X 0.22 = 2.2 单位. 他实际需要的补充大剂量应该是4.0 单位补充量 2.2 单位剩余量 = 1.8 单位,胰岛素剩余 %,主要面临的问题,迄今为止，在我们的临床实践中并未考虑活性胰岛素的存在。而活性胰岛素的计算是非常复杂的，如果没有帮助，几乎不可能很精确的估算活性胰岛素的残余量。,低估摄入的碳水化合物量导致餐后血糖升高输注太多的补充胰岛素来克服餐后高血糖值并最终导致低血糖目前用于避免计算“胰岛素累积”的传统方法传统方法 (如：预估每小时消耗大剂量胰岛素25% 或只使用常用量
10、的50%)“保守”的方法 (如：调高餐后血糖控制目标),计算大剂量最常见的错误:,计算活性胰岛素-猜测法,通常计算活性胰岛素的方法常常根据经验来猜测根据胰岛素浓度峰值和线性消除来推算。如：显示速效胰岛素剩余量：（预估每小时消耗大剂量胰岛素30% ）- 1 小时 70% 剂量未起作用- 2 小时 40% 剂量未起作用- 3 小时 10% 剂量未起作用- 4 小时 0% 剂量未起作用,如果餐后2小时血糖高了,则病人追加补充剂量来克服餐后高血糖我们知道很多病人 (甚至很多医生) 不能很精确的计算补充剂量许多病人不会使用这种复杂的方法!,计算活性胰岛素？,药代动力学(PK)和药效学(PD)的比较,药代
11、动力学：输注以后，在一段时间人体内对胰岛素的作用；一般与胰岛素在血液中达到达 “峰值”水平的速度相关，即胰岛素在血液中出现的速度有多快。药效学：胰岛素如何影响人体的研究；一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖值需要多长时间 (更准确) 。过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力学相关, 因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线.,PK PD,使用科学的方法来计算体内活性胰岛素的（体内累积）量,我们希望帮助病人避免使用过量的胰岛素过度校正餐后高血糖我们需要知道胰岛素在体内怎样、何时、在哪里起作用胰岛素吸收胰岛素分布胰岛素作用以科学研究提供的数据计算 随时间的推移还残留
12、多少活性胰岛素,药代动力学,药效学,NovoLog vs Humalog药代动力学数据,300,350,250,200,150,100,50,0,NovoLog,Humalog,Free Insulin (pmol/L),Time (hours),Hedman, Diabetes Care 2001; 24(6):1120-21,胰岛素活性随时间的变化,0,100,200,300,400,500,600,700,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,胰岛素的活性 (GIR),时间 (小时),胰岛素药效学数据,Adapted from Henry R: Diabetes Care
13、1999,药代动力学和药效学的比较,Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,p. 1501,时间 (分钟),峰值百分比,Insulin Aspart,为什么我们使用药效学,在大剂量向导中,我们更关注活性胰岛素的药效学利用Mudaliar等研究的活性胰岛素曲线来计算体内活性胰岛素剩余量更安全和科学的方法,最终结果: 更好的控制血糖,更少的低血糖发生率!,活性胰岛素与时间的关系曲线,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,残留量百分比,时间 (小时),Data from Mudaliar et al,D
14、iabetes Care,1999,p. 1501,影响活性胰岛素因素,儿童 在儿童中活性胰岛素持续时间较短. 而且个体差异很大,要解决此问题,你必须减少活性胰岛素量运动 运动能使活性胰岛素量持续时间缩短个体化治疗 通过CGMS测量血糖来判断胰岛素作用持续时间,向导:跟踪所有的大剂量 食物大剂量 补充大剂量所有的大剂量胰岛素都被计为 “活性胰岛素”,基础量胰岛素没有作为 “活性胰岛素”被跟踪,只对高血糖估计补充大剂量时，考虑了活性胰岛素。只计算食物大剂量时， 不考虑活性胰岛素。,手工大剂量 & 大剂量向导,了解大剂量向导跟踪系统,食物大剂量碳水化合物碳水化合物系数ICR 校正大剂量(不考虑）当
15、前血糖值目标血糖值敏感系数 ISF活性胰岛素（无） 估计出的大剂量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 5.5 毫摩尔/升目标值: 5.5 毫摩尔/升ISF: 2.7,估计大剂量:,4 单位,三个组成部分,大剂量向导使用示例,血糖水平位于目标值（正常血糖）,食物大剂量碳水化合物碳水化合物系数ICR 校正大剂量当前血糖值目标血糖值敏感系数 ISF活性胰岛素（无） 估计出的大剂量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 10.9 毫摩尔/升目标值: 5.5 毫摩尔/升ISF: 2.7,估计大剂量:,6 单位,三个组成部分,大剂量向导使用示例,血糖水平高于目标值（高血糖）,食
16、物大剂量碳水化合物碳水化合物系数ICR 校正大剂量当前血糖值目标血糖值敏感系数 ISF活性胰岛素（无） 估计出的大剂量,例如:60 克ICR 1:15,例如:血糖值 : 4.2 毫摩尔/升目标值: 5.5 毫摩尔/升ISF: 2.7,估计大剂量:,3.5 单位,三个组成部分,大剂量向导使用示例,血糖水平低于目标值,如果当前血糖值低于目标血糖值，则胰岛素校正部分会减少总估算值。,食物大剂量碳水化合物 ICR 校正大剂量当前血糖值敏感系数 ISF目标血糖值 活性胰岛素 估计大剂量,例如:0 克ICR 1:10,饭后2小时的活性胰岛素,对高血糖进行校正。不进食。,了解大剂量向导跟踪系统,只对高血糖进
17、行估计校正剂量时，考虑了活性胰岛素!,食物大剂量碳水化合物碳水化合物系数ICR 校正大剂量当前血糖值目标血糖值敏感系数 ISF活性胰岛素 估计出的大剂量,例如:60 克ICR 1:10,例如:血糖值 : 10.9 毫摩尔/升目标血糖值: 5.5ISF: 2.7,活性胰岛素:,估计大剂量:,3 u 单位,6 单位,三个组成部分,了解大剂量向导跟踪系统,活性胰岛素超过校正剂量,如果活性胰岛素量超过校正量估计值，则将估计值的校正部分变为 “0”。,10.9 - 5.5 = 2 单位 2.7,例如:60 克ICR 1:10,活性胰岛素:,估计大剂量:,1.0 u,5.6 u,食物大剂量 碳水化合物 I
18、CR校正大剂量当前血糖值敏感系数 ISF目标血糖值活性胰岛素估计大剂量,只在高血糖时考虑活性胰岛素，防止矫枉过正,当血糖值小于目标血糖值时的餐前大剂量,了解大剂量向导跟踪系统,例如:血糖值: 4.4 毫摩尔/升目标值 : 5.5 毫摩尔/升SF: 2.7,4.4 - 5.5 = - 0.4 u 2.7,向导不会让患者输注大剂量 即使他准备进餐。 但是, 该患者可以:手动输注大剂量, 或可以选择使用大剂量向导 - 输入空白血糖值 - 输入碳水化合物 (减少 10 15 克) - 允许向导估计大剂量值。,注释: 如果血糖值低于 3.9 毫摩尔/升,了解大剂量向导逻辑,MiniMed低血糖只有血糖正
19、常时才能输注大剂量请治疗低血糖, 监测血糖值,胰岛素泵屏幕显示,食物大剂量 碳水化合物 ICR 校正大剂量 当前血糖值 敏感系数 ISF 目标血糖值 活性胰岛素 估计大剂量,例如:60 克ICR 1:10,例如:血糖值 : 3.5 毫摩尔/升SF: 2.7目标值: 6.6,估计大剂量:,4.9 U,当血糖值小于3.9毫摩尔/升时手动输注大剂量,了解大剂量向导逻辑,3.5 - 6.6 = - 1.1 u 2.7,关于活性胰岛素的全部信息,在泵内公式设置特定时间范围内输注Bolus时，考虑了活性胰岛素 。活性胰岛素只能减小Bolus估计值的校正部分，而不影响食物部分。如果当前血糖值低于目标血糖值，
20、则胰岛素校正部分会减少总估算值。如果活性胰岛素量超过校正量估计值，则将估计值的校正部分变为 “0”。当血糖值不高于目标值时摄取食物，就不考虑活性胰岛素, 虽然活性胰岛素仍然会显示在 “估计的详细信息” 显示屏上。如果估算值超过最大剂量限制，则泵会给出提示而不会超过限制如果使用者修改而使双波大剂量输注的剂量小于估算值，则先减少方波部分,使用活性胰岛素概念 是为了防止本次估算的大剂量的过量输注，建立保守的大剂量估计值!,临床举例,一个45岁的中年男子佩戴Paradigm 712 胰岛素泵 , 他的碳水化合物系数为 8 克 / 1 单位；胰岛素敏感系数为20 mg/dL/ 1单位；目标血糖值140 mg/dL输注12单位大剂量3小时后测血糖为220 mg/dL, 此时他想吃40克碳水化合物左右的零食。他应该打多少单位胰岛素?,Paradigm 712 胰岛素泵的计算,考虑活性胰岛素的大剂量向导计算器(Bolus Wizard ),活性胰岛素基于胰岛素药效学数据帮助防止胰岛素累积造成的过度校正,以前,当胰岛素注入后,临床医生和病人必须采用猜测的方法来估计活性胰岛素剩余量。大剂量向导功能采用科学的胰岛素药效学参数来计算大剂量, 从而使治疗更精确和安全。,结论,大剂量向导功能（Bolus Wizard ）,更加精准地补充所需胰岛素减少由于胰岛素剂量不当发生的高/低血糖,太聪明了！,
