1、环境、理化因素损伤,湖南省人民医院急诊科 刘智玲,第一节 淹 溺,湖南省人民医院急诊科,湖南省人民医院急诊科,淹 溺,湖南省人民医院急诊科,主要教学内容,湖南省人民医院急诊科,一、临床特点,实验室及 特殊检查,湖南省人民医院急诊科,二、生命指征评估,（1）,（2）,（3）,（4）,评 估 淹溺时间 施救时间,观 察 意识、呼吸 脉搏、心率节律、皮肤 评 估 缺氧、窒息 严重程度,判 断 心脏停搏 观 察 复苏效果,判 断 是否存在 低体温,湖南省人民医院急诊科,三、急救处理,现场急救,急诊处理,湖南省人民医院急诊科,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,湖南省人民医院急诊科,注意,淡水淹溺：
2、血液稀释，限水、脱水剂、补钠、白蛋白及浓缩血浆。海水淹溺： 补液限盐。,第二节 中 暑,湖南省人民医院急诊科,中 暑,湖南省人民医院急诊科,正常生理,正常体温：卧床休息时:口腔温度37.5； 腋温37; 肛温38 在酷热的气候中,体温可0.30.6。,湖南省人民医院急诊科,中暑的致病因素,高温环境作业温度32、湿度 60通风不良的环境中长时间或强体力劳动,湖南省人民医院急诊科,中暑的病因及诱因,高温环境中或烈日曝晒下从事一定时间的活动，且无防暑降温条件。,湖南省人民医院急诊科,中暑的病因及诱因,环境中温度湿度较高和通风不良。,湖南省人民医院急诊科,中暑的病因及诱因,高龄、体弱、疲劳、肥胖、饮酒
3、、脱水、 失盐、饥饿、穿着紧身不透风的衣裤等。发热、孕妇、甲亢、糖尿病、心血管病、 广泛皮损、先天性汗腺缺乏、应用阿托品、 长期大剂量服用氯丙嗪的精神病患者等。,湖南省人民医院急诊科,中暑的发病机理,脑水肿、脑缺血、脑缺氧是热射病重要的病理生理基础，当体温在3742之间时，机体便予散热，体表和骨骼肌的血管扩张，心输出量成倍增加，氧耗量增加40。但当体温达到42时，心输出量突然减少，耗氧量也很快下降，热对心肌的损害是引起心力衰竭和心输出量不足的主要原因。,湖南省人民医院急诊科,中暑的发病机理、,高热对机体的危害： 当体温高于41时，酶发生变性，线粒体功能障碍，细胞膜不稳定，氧依赖的代谢途径受到破
4、坏，此时常并发多器官功能障碍。 炎热造成的细胞损伤其结果是横纹肌溶解、心力衰竭、心律失常、低血压、急性肾衰、细胞毒性脑水肿、ARDS、胃肠道出血和急性肝功能衰竭。,湖南省人民医院急诊科,主要教学内容,急救处理,3,湖南省人民医院急诊科,一、临床特点,（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病,轻症中暑,重症中暑,先兆中暑,临床表现,湖南省人民医院急诊科,分类及临床表现1., 热射病（heat stroke）： 高温引起体温调节中枢功能障碍，热平衡失调使体内热蓄积。由于头部受日光直接曝晒，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引起的一种急性神经系统功能障碍,又称日射病(sun stroke)。,湖南省人民
5、医院急诊科,热射病,热射病有三大特点：(1)高体温，(2)皮肤灼热干燥，(3)中枢神经系统症状。热射病病人首先表现的就是精神症状。严重患者可出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。白细胞总数和中性比例增多，出现蛋白尿和管型尿。血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各种心律失常，ST段压低及T波改变。,湖南省人民医院急诊科,热痉挛, 热痉挛（heat cramp）： 主要肌肉群的疼痛性抽搐是热痉挛的标志，典型见于年轻的运动员和高温下劳作的体力劳动者。 在高温环境下大量出汗，仅补充水分而补盐不足，表现为阵发性四肢肌肉、腹肌甚至肠
6、平滑肌痉挛，致相应部位疼痛。此外尚可合并有恶心、呕吐与疲劳。,湖南省人民医院急诊科,热衰竭, 热衰竭(heat exhaustion): 因过多出汗，导致失盐失水均较严重；也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足。 常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。常无高热。患者先有头痛、头晕、恶心，继有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱、血压偏低。可有晕厥、抽搐。重者出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。,湖南省人民医院急诊科,转氨酶升高,白细胞总数增高,血肌酐尿素氮升高,血乳酸脱氢酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高,中性粒细胞增高,尿常规异常,实验室检 查,湖南省人民医院急
7、诊科,实验室检查, 血尿常规:血液尿液浓缩、白细胞、蛋白尿、管型尿等。横纹肌溶解患者出现酱油色尿，肌红蛋白管型。 血小板、出、凝血时间和凝血酶原时间延长，D-二聚体，纤维蛋白原，DIC广泛出血。 3.常有呼碱,随后出现代酸、血钾正常或偏低,常有低钠、低氯、低磷和低钙。 4.肝功能损害，肌酶异常。 5.急性肾衰：,湖南省人民医院急诊科,辅助检查,ECG:心速、心动过律不齐、T 波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。,湖南省人民医院急诊科,辅助检查,心动过速、心律不齐、T 波低平或倒置及ST段下移。ECG:发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。,湖南省人民医院急诊科,辅助
8、检查,ECG:心动过速、心律不齐、T 波低平或倒置及ST段下移。发生弥漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。,湖南省人民医院急诊科,诊断和鉴别诊断,高温、高湿、通风不良的环境中劳动和生活时出现的体温升高、肌肉痉挛和（或）晕厥，并应排除其它疾病后方可诊断。热射病：与脑炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、中毒性菌 痢、疟疾鉴别。热衰竭：与消化道出血、宫外孕、低血糖鉴别。热痉挛伴腹痛：与各种急腹症鉴别。,湖南省人民医院急诊科,二、生命指征评估,湖南省人民医院急诊科,三、急救处理,通风低温,吸氧,降温,综合与对症治疗,补液,防治脑水肿和抽搐,急救处理,湖南省人民医院急诊科,治疗,治疗的首要目标是快速降温。 初始治疗
9、的三个步骤包括：离开炎热环境、抑制产热和积极降温。,湖南省人民医院急诊科,治疗先兆或轻症中暑病人,1. 迅速转移至阴凉通风处休息或静卧。2. 口服凉盐水或清凉含盐饮料。3. 有周围循环衰竭者应静滴生理盐水、葡萄糖液和氯化钾。,湖南省人民医院急诊科,治疗重症中暑热射病患者治疗,1.快速降温是抢救成功的关键！(死亡率达20%70%)2小时以内将肛温降到38左右可考虑终止降温，有寒战、抽搐必须镇静，防止产热增加，乳酸堆积。,湖南省人民医院急诊科,治疗重症中暑热射病患者治疗,物理降温(避免使用酒精擦浴) 空调房间2025,同时配合电扇吹风(勿直接对患者)； 冰帽、冰毯、大血管处置冰袋； 冷水擦身,冰水
10、浸浴或置地板等低温区：体内中心降温：4 10糖盐水静滴、灌肠、灌胃、腹膜内灌洗，自体血液冷却回输。按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。,湖南省人民医院急诊科,治疗重症中暑热射病患者治疗,药物降温（避免使用非甾体类解热镇痛药） （1）氯丙嗪2050mg、非那根2050mg加入冰5%GNS中静滴。注意血压，保证收缩压90mmHg以上。 （2）纳洛酮0.8 1.2mg，0.5 1小时重复一次。 （3）激素治疗：DXM、甲强龙 （4）中暑痉挛：用10%葡酸钙1020 ml稀释后静注,湖南省人民医院急诊科,治疗重症中暑热射病患者治疗,2.对症支持治疗：维持呼吸功能：吸氧、保持呼吸道通畅
11、、机械通气。维持循环功能：心衰时用洋地黄制剂、补充血容量维持血压、防治脑水肿：甘露醇、糖皮质激素、白蛋白、速尿等。防治肾脏损害：补液、利尿、腹透血透。防治肝功能损害：保肝、糖皮质激素、极化液、血浆置换。防治DIC：小剂量肝素、补充冰冻血浆、血浆凝血酶原复合物、纤维蛋白原、浓缩血小板。维持水、电解质及酸碱平衡。防治感染、应激性溃疡等。,湖南省人民医院急诊科,治疗重症中暑患者治疗,热痉挛 补充氯化钠热衰竭 及时补足血容量，防止血压下降。,湖南省人民医院急诊科,中 暑 抢 救,湖南省人民医院急诊科,注意,中暑分型 热痉挛：三大表现(1)高体温，(2)皮肤灼热干燥，(3)中枢神经系统症状。 热衰竭：肌
12、肉群的疼痛性抽搐是热痉挛的标志。 热射病：出现循环衰竭。可有低钠、低钾血症。治疗的首要目标是快速降温。治疗要点：离开炎热环境、抑制产热、积极降温及维持水、电解质及酸碱平衡及对症治疗。,湖南省人民医院急诊科,临床病例（一）,湖南省人民医院急诊科,病史摘要,吴德姣，女，57岁，因意识障碍、高热、抽搐2小时于2010年7月5日16：10急诊入院患者于2小时前在厕所洗澡时突发意识障碍、摔倒在地，被家属发现时全身高热，呼之无反应，伴有小便失禁，呕吐二次，为胃内容物，间有四肢阵发性抽动，遂急送入我院。起病来，不咳，无腹泻。,湖南省人民医院急诊科,既往史等,既往有“慢性乙肝”、近期服用中药治乙肝，有“高血压
13、病”、“脑梗塞、小脑萎缩”病史，生活能自理，不能从事正常人工作及体力活。否认“肝炎”“结核”“伤寒” 等传染病史以及接触史。否认禽类接触史，否认输血史，无外伤史，无药物过敏史，按国家计划预防接种。生于长沙，无疫水以及毒物接触史，近期未到外地，无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。患者家住顶楼，居住条件差。已绝经。家族中无特殊遗传病史可询。,湖南省人民医院急诊科,体格检查,体查: T40.5 (腋温） Bp13076mmHg, P157次分，R20次分 SPO2 95% 。发育正常，营养中等，呼之不应。浅昏迷状，全身皮肤干燥无汗，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径
14、3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，无啰音。心率157次分，律齐无杂音。腹平软。四肢肌力检查不合作，肢体间有阵发性抽动，病理征阴性。,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,血常规,湖南省人民医院急诊科,相关检查结果：,凝血全套,湖南省人民医院急诊科,相关检查结果：,肝肾功能,湖南省人民医院急诊科,相关检查结果：,心肌酶+电解质,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,血气：PH7.328 PCO215.4mmHg PO283.3mmHg BE-13.2mmol/LUR:RBC1-4/HP Pro2+ WBC+_SR：黄，软便。镜检（-）。,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,
15、头部CT: 双侧基底节脑软化灶，脑萎缩，以小脑明显胸片（-）腹部B超：餐后胆囊，右上腹混合回声区，考虑来自肠道。ECG：窦性心动过速,湖南省人民医院急诊科,入院诊断：,1、意识障碍查因 热射病? 脑血管意外? 重症感染? 2、小脑萎缩 3、高血压病2级极高危组 4、慢性乙型病毒性肝炎,湖南省人民医院急诊科,诊治经过,患者入院后，给予冰敷、冰帽及冰水灌胃肠迅速降温，抗炎，维持水电解质平衡等综合治疗，仍昏迷不醒，阵发性四肢细抽动，体查：体温37.838.5 (腋温），血压120140/60-70mmHg，R:26-30次/分, SPO2 95%，并出现深昏迷状，压眶无反应，颈软，心率130150次
16、/分，律齐，双肺可闻及干性罗音，患者于22：30左右出现躯干及四肢皮肤网状花斑，导尿管引流出酱油色小便，BR示PLT进行性下降至 41*109/L ，凝血功能示PT、APTT进行性延长，考虑合并DIC,予以输冰冻血浆补充凝血因子。,湖南省人民医院急诊科,诊治经过,2010.7.6 凌晨5：40出现血压下降至53/33mmHG,心率150次/分，测肛温40，呼吸急促，血氧饱和度下降，立即予以气管插管，气管导管内吸入大量咖啡色液体，考虑合并消化道出血，吸入性肺炎，予以升压、补液、护胃、保持气道通畅、机械通气等积极抢救。 患者病情危重，进展迅速，虽然经积极抢救但，2010.7.6 6：54抢救无效死
17、亡。,湖南省人民医院急诊科,临床病例,（二）,湖南省人民医院急诊科,病史摘要,患者方平，男性，41岁。因意识障碍、高热7小时于2010年8月13日22：10急诊入院。患者陪人代诉，患者近3天稍有乏力、气促，未进行诊治，于高温下从事汽车修理工作。于当日下午15：40 突然出现意识障碍，呼之不应，伴有阵发性肢体抽动，呕吐，为胃内容物，送往当地医院，急查头部CT（），当时T41,Bp60/40mmHg,予以对症治疗，症状无好转而转入我院。 既往有饮酒史，每日饮酒半斤。否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认药敏史。,湖南省人民医院急诊科,体格检查,T39.8,Bp75/40mmHg,P115次/分，R26
18、次/分，SpO298%,浅昏迷，双手前臂、腹部皮肤见出血点及瘀斑。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，直径3mm，双肺呼吸音粗，心率115次/分，律齐，腹平软，四肢肌张力不高，病理征阴性。,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,血常规,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,凝血全套,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,肝功能,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,心肌酶,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,血气,湖南省人民医院急诊科,入院后相关检查结果：,肺部CT示：双下肺肺炎，双侧胸膜炎伴少量胸腔积液，双下肺萎陷头部CT示：右侧小脑半球斑片状低密度灶，脑萎缩穿旁
19、B超示：肝光点密集，肝大，肝肾夹角处少量积液，胆囊壁增厚,湖南省人民医院急诊科,入院后诊断及诊治经过,诊断：1.热射病 DIC MODS 2.重症肺炎入院后予以监测生命体征，持续冰枕冰帽，物理降温，并予以CRRT,冰冻血浆，血小板，乌斯他丁及抗感染，维持水电解质酸碱平衡等治疗。后行高压氧治疗，25天病人除反应痴钝，说话欠流利外，基本恢复正常出院。,第三节 电 击 伤,湖南省人民医院急诊科,电击伤（electrical injury） 也称触电，是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍,1.电流在体内沿电阻小组织前行，引起损伤电流通过心脏导致心跳脏骤停通过脑干使中枢神经痹、呼吸暂停,湖南省
20、人民医院急诊科,主要教学内容,湖南省人民医院急诊科,一、临 床 特 点,电 击 伤,湖南省人民医院急诊科,心电图心律失常心肌损伤,X 线显示骨折,生 化心肌标志物升高，血淀粉酶增高等,血气分析酸中毒低氧血症等,实验室检查,湖南省人民医院急诊科,电 击 伤,湖南省人民医院急诊科,电击伤击穿口,湖南省人民医院急诊科,二、生命指征评估,湖南省人民医院急诊科,三、急救处理,1. 补 液2. 对症治疗，护心、抗心律失常治疗。3. 创伤和烧伤的处理 清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症,脱离电源心肺复苏,现场急救,急诊治疗,电击伤急救,湖南省人民医院急诊科,注意,电击伤急诊治疗 补 液 对症治疗。护心、抗心律失常 创伤和烧伤的处理 清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症,湖南省人民医院急诊科,谢 谢,
