1、第四章,第四章 消化系统疾病病人护理,第十二节 上消化道出血,病例导入,病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg.初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,结合上述病例请思考：1.为什么诊断该病人是上消化道大量出血？2.病因是什么？诱因是什么？3.上消化道大量出血指失血量超过多少？4.如何抢救护理？,病例导入,概 述 ,上消化道出血 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指
2、肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。,概述,上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。,一.病因和发病机制,（1）上消化道疾病（2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病（3）上消化道邻近器官或组织的疾病（4）全身性疾病,1、病因 ,(一)上胃肠道疾病1食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物理性和化学性的食管损伤 2胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变 3空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃
3、疡、空肠克隆病,病因,食管损伤（喷门黏膜撕裂综合征、放射及化学损伤等） 高胃泌素血症、顽固性消化道出血综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道疾病,病因,(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血1肝硬化 各种病因引起的肝硬化2门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫,病因,(三)上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十
4、二指肠 3。其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破人食管,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤,常见四大疾病：,消化性溃疡（最常见）急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张胃癌,二.临床表现,上消化道出血的临床表现取决于出血的量和出血的速度1.呕血与黑便： 是上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭3.发热：多数病人在24小时内 出现低热,4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流
5、量及肾小球滤过率下降有关。 5.贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。,（一）呕血与黑粪 1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血,（一）呕血与黑粪,2 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致,（一）呕血与黑粪,3 黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，粪便
6、可呈暗红甚至鲜红色。,(二)失血性周围循环衰竭,1 出血量超过1000ml且速度快者，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量降低。病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现,(二)失血性周围循环衰竭,2 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高收缩压降至80mmHg (10.7kP)以下，呈现休克状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭3 老年人意识障碍，除心动过速外，可出现心音低钝、心律不齐,(三)血象 出血早期血象检查无变化，经34h后，因组
7、织液渗人血管内，使血液稀释，才出现失血性贫血白细胞计数在出血后2 5h升高，可达(10 20)109L，血止后2 3天恢复正常,(四)发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过385，可持续35天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。,(五)氮质血症 原因：肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少,(五)氮质血症,特点：血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 48h达到高峰，一般不超过143mmolL(40mgdl)，34天恢复正常。
8、如病人血尿素氮持续增高超过34天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。,三、检查及诊断,（一）检查1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性 出血34h后血常规有改变 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法 出血后2448h内进行紧急内镜检查,3.X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。4.B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。,（二）诊断依据 1.上消化道大出血表现 2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.粪便隐血试验强阳性,诊断思路,1.
9、上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计,1.上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血,注意鉴别诊断：,每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,2.出血严重程度的估计和周围循环
10、状态的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,3.出血是否停止的判断,临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,4.出血的病因诊断,四、治疗要点,治 疗,1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧迅速建立静脉通道禁食重症监护等,1.一般急救措施,积极补充血容量 配血，快速建立
11、静脉通道，快速输液,2.紧急输血体征,估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容30mlh定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化,观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血 1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定,4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高5 在补液足够、
12、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,7饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食12天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。,饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，这对消化性溃疡病人尤为重要。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。,食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄人，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤
13、曲张静脉,8心理护理：病人情绪稳定有助于止血。9做好皮肤、口腔、肛周护理10健康指导,请根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容。,三(四)腔气囊管的护理 插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体备用协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻，经鼻腔插管至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内,先向胃囊注气约150200ml，压力约50mmHg(6.7kPa)并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg(53kPa)并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲
14、张静脉管外端以绷带连接o5kg沙袋，经牵引架作持续牵引(如单用胃囊压迫已止血，食管囊不必充气,将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未再出血考虑拔管 拔管前口服液体石蜡20一30ml，润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体拔管。气囊压迫以34天为限，继续出血者可适当延长,预期结果与评价 (一)病人出血停止，生命体征恢复 (二)休息睡眠充足，活动耐力正常 (三)无窒息或误吸，食管胃底粘膜无糜烂或坏死,病例分析,1诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符
15、合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示有休克。故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,2、护理分析 呕血、便血床头、床中铺橡胶单及中单，禁食、休息、吸氧、配合用止血药休克立即建立两条静脉通道，积极补充血容量，病情变化严密观察病情皮肤、粘膜受血液刺激皮肤、口腔、肛周护理活动无耐力生活护理恐惧心理护理,病例分析,课堂小结,上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20。主要表现为呕血、黑便、休克。要立即补充血容量，采取止血措施。护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。,课堂小结,上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20。主要表现为呕血、黑便、休克。要立即补充血容量，采取止血措施。护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。,
