1、经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧,首都医科大学附属复兴医院北京三博复兴脑科医院杨军,前言,显微镜下经蝶手术并发症较低被认为是一安全而直接的手术入路，显微镜下经蝶手术暴露的术野能较好的处理鞍区和鞍旁病变。显微镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，能看到广泛的蝶窦后壁，人们对镜下经鼻蝶切除鞍区病变的兴趣增加。神经外科医生不断尝试在镜下经鼻蝶治疗鞍旁和鞍上的病变，如切除颅咽管瘤、小的鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤。 要想安全准确地在内窥镜下对鞍区及附近的病变实施手术，熟悉这一区域解剖结构的镜下影像特点是前提条件。我们模拟经鼻蝶入路，在镜下对蝶窦和鞍区进行了解剖，并通过九分区法对蝶窦后壁进行了划分，
2、并对各分区逐层解剖和描述。,解剖及观察方法模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路经鼻中隔旁入路经中鼻道入路经中鼻甲切除入路,结果,我们解剖的层面分成蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层，在三个层面上我们采用统一的九分区法进行分区,（一）蝶窦骨质层,蝶窦骨质层的解剖标志斜坡凹陷视神经管隆突颈内动脉隆突视神经-颈内动脉隐窝鞍底,左视神经管,左视神经颈内动脉隐窝,右视神经管,右视神经颈内动脉隐窝,鞍底,斜坡凹陷,斜坡旁颈内动脉,蝶骨平台,骨缺损,右视神经管,视神经上隐窝,蝶骨平台,视神经颈内动脉隐窝,鞍底,蝶窦间隔,斜坡,左视神经管,视神经颈内动脉隐窝,斜坡骨质,蝶骨平台,左视神经管,视神经颈内动脉
3、隐窝,颈内动脉隆突骨缺损,鞍底,右视神经管,（一）蝶窦骨质层,蝶窦骨质层的九分区及命名法不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述,视交叉区,鞍区,斜坡区,斜坡旁海绵窦区,斜坡旁海绵窦区,鞍旁海绵窦区,鞍旁海绵窦区,视神经管区,视神经管区,视交叉区,视神经管区,视神经管区,鞍区,斜坡,斜坡旁海绵窦区,鞍旁海绵窦区,鞍旁海绵窦区,（二）硬膜层,解剖标志更加明显视神经-颈内动脉隐窝是唯一的骨性标志可采用与骨质层相同的九分区法进行划分,蝶骨平台硬膜,右视神经管,右视神经颈内动脉隐窝,鞍旁海绵窦区,斜坡旁海绵窦区,斜坡处
4、硬膜,鞍底硬膜,转折处,视交叉前沟硬膜切迹,左视神经管,颈内动脉隆突,左视神经颈内动脉隐窝,海绵前间窦,视神经颈内动脉隐窝,右视神经管,蝶骨平台硬膜,右鞍旁海绵窦区,鞍底,（三）颅内层,采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名视神经-颈内动脉隐窝仍然是唯一的骨性标志并具有重要意义,视交叉区,鞍区,斜坡,鞍旁海绵窦区,鞍旁海绵窦区,斜坡旁海绵窦区,视神经管区,视神经管区,斜坡旁海绵窦区,视神经管区,海绵窦区,鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区,鞍旁颈内动脉,斜坡旁颈内动脉,垂体,斜坡,左视神经,右视神经,直回,直回,1,2,3,5,1 上水平段,2 前曲段,3 下水平段,5 升段,垂体,视小柱,右视
5、神经,1. 上水平段,2. 前曲段,3. 下水平段,5. 升段,4. 后曲段,垂体,鞍底硬膜,1,2,3,4,5,破裂孔,剥离子,右视神经,颈内动脉,动眼神经,外展神经,眼神经,视神经颈内动脉隐窝,眶上裂,蝶骨平台硬膜,右视神经管,视神经颈内动脉隐窝,颈内动脉,海绵窦腔,垂体,左视神经管,海绵前间窦,海绵窦腔,斜坡,右视神经管,视神经颈内动脉隐窝（视小柱）,海绵窦腔,颈内动脉,眼动脉,垂体,垂体下动脉,颈内动脉下水平段,剥离子,颈内动脉上水平段,颈内动脉出海绵窦处,视交叉区,左视神经,左A1,ACoA,右视神经,垂体柄,垂体,右A2,右A1,视交叉,L-A1,R-A1,ACoA,视交叉,R-A
6、2,视交叉,垂体柄,穿支,右后交通动脉,基底动脉顶端,右乳头体,鞍隔,右乳头体,左PCoA,右PCoA,R-PCA,L-PCA,鞍背,R-SCA,L-SCA,右大脑后动脉,右动眼神经,右小脑上动脉,鞍区和斜坡区,视交叉前缘,右视神经,颈内动脉,垂体上动脉,垂体柄,垂体,垂体,垂体柄,垂体上动脉,视交叉,垂体柄,鞍隔,垂体上动脉,垂体,剥离子,视交叉,视交叉,左大脑后动脉,动眼神经,左小脑上动脉,桥脑,鞍隔,垂体柄,基底动脉,剥离子,垂体前叶,垂体后叶,分界,视交叉,垂体柄,左动眼神经,基底动脉,讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志,蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点蝶窦骨质层的解剖标志
7、有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。视神经-颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志,讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志,由于蝶窦间隔可呈各个方向，可将蝶窦分成多房，有时冠状或横行的间隔可将重要的标志遮挡住，因此术中必要时要将蝶窦间隔尽量咬除以暴露重要解剖标志。,讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志,关于蝶窦的骨质缺损Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露 孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨
8、缺损, 明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定要轻柔,讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志,关于解剖标志视神经-颈内动脉隐窝在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志比邻视神经、海绵窦和颈内动脉联系视小柱和前床突在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉在海绵窦内视小柱下缘有动眼神经穿过外缘是眶尖和总腱环的标志隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜
9、打开即进入颅内两侧隐窝的连线对应颅内侧面的鞍结节两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线,讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志,视神经-颈内动脉隐窝在经鼻视神经管减压术中的意义准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环切开视神经的鞘膜和总腱环避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉切开视神经鞘膜时过于向内侧会进入颅内蛛网膜下腔导致脑脊液漏，切开不完全又达不到视神经的彻底松解,讨论 内窥镜下鞍区的九分区法,内镜将蝶窦后壁、后外侧壁甚至侧壁的结构都压缩在一个视野中，即将不在同一个平面的物体压缩在一个平面上，不在一条水平线上的物体压缩在一条水平线上，因此这种九分区法只适用于内窥镜观察下的蝶窦结构，而不适于显微镜。这种九分区结构
10、并非真实的解剖结构，它是基于内窥镜的特点来划分的。由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。,讨论 镜下鞍区的九分区法,九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面,讨论 海绵窦,内镜下经鼻蝶入路切除侵入海绵窦的肿瘤，避开了海绵窦外侧壁的颅神经，但颈内动脉外侧的病变经此入路仍无法到达，且在内镜下无法进行精细操作，如何处理丰富的静脉系统仍是个难题，因此内镜下只能对颈内动脉内下方的病变进行活检，对质地柔软的病变进行部分切除。,结论1,蝶窦内的骨性解剖标志有斜坡凹
11、陷、视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝和球形鞍底，但在骨质层解剖标志的出现是不恒定的，随蝶窦的发育程度而有差别。在硬膜层内具有与骨质层相同的解剖标志，且解剖标志恒定而清楚，因此在经蝶手术中，如标志不清楚可适当咬除蝶窦后壁骨质扩大硬膜的暴露。,结论2,在鞍形蝶窦中骨壁缺损的发生率较高骨缺损的好发部位是鞍旁海绵窦区在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能。在刮除相当于鞍旁海绵窦区即蝶窦外侧壁时手法一定要轻柔。,结论3,视神经颈内动脉隐窝是重要的解剖标志，位于视神经管、海绵窦、眶尖和
12、颅内的交界处，深方是视小柱，外缘是眶尖的标志，内缘是视神经颅内段的标志，同时该隐窝的内缘是颈内动脉发出眼动脉的位置。借此标志可以识别视神经管减压术所涉及的几乎所有比邻结构。去除视神经管内侧骨壁也以去除该隐窝上方和上外侧的骨壁为主。在切开视神经鞘膜时，要离开隐窝上缘几毫米以避免损伤眼动脉，切口的内界不得超过隐窝的内缘，以免过多地打开蛛网膜下腔造成脑脊液漏。两侧隐窝的连线对应着颅内侧面的鞍结节，借助两侧隐窝可判断鞍底的中线和上界。,结论4,对蝶窦后壁的九分区法适用于骨质层、硬膜层和颅内层，使复杂的鞍区及鞍区附近的结构相对简化，易于识别和定位。这种九分区法是基于内窥镜的特点来划分的，内窥镜下解剖结构的大小、形态和空间位置不完全适于显微镜，但从内镜下解剖结构的比邻关系和解剖标志来讲，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。,结论5,以目前的手术器械经鼻蝶在内镜下操作仍无法完成精细的动作，因此内镜下处理海绵窦内的病变仍不成熟，对颈内动脉内下侧的病变可进行活检，对质地柔软的病变有可能达到部分切除。,
