1、心脏和房室增大的X线表现,专题讲座,（一）左心房增大,左心房居于心脏的后上方，有“后心房”之称。其后缘和左上缘与食管和左主支气管相邻。由于其解剖的空间关系，左心房增大一般先向后、向上，继之向左、向右膨凸。,X线表现：,1. 食管中段（或略偏下）的局限性压迹和压迫移位，主要应用右前斜位及侧位食管服钡检查。2. 左前斜位，心后缘上段左心房弧度隆凸，与左主支气管之间的透明带消失，明显者向上推压可使左主支气管向上后方移位并变窄。在后前位上亦可见到食管和左主支气管的压迫移位气管隆凸角度开大。,左房增大 左前斜位：心后缘上部左房段隆凸，与左支气管间的透明带消失，明显者可向上后方推压左主支气管，使其变窄移位
2、。,3. 后前位，左心房耳部的膨凸及长度的增加。4. 向右膨凸的左心房可达右心房边缘或超过它的边缘，在后前位形成双重密度或双重边缘，显著增大者甚至可完全超出其外缘。上述征象，常以两种或多种征象的不同组合出现。最常见的，尤其是反映轻度左心房增大的征象是食管的压迹。它也是左心房增大分度的主要依据：食管压迹而无移位者为轻度，压迹轻度移位（止于胸椎前缘）为中度，明显移位（超过胸椎者）为高度增大。同时尚应注意食管压迹的上下范围，也和左心房增大的程度成正比。,左房增大 后前立位：左房耳部膨凸及长度增加使心腰消失。左房向右明显增大时可达右房边缘或超过后者形成双重密度影（或阴影）或双重边缘。左主支气管上举，气
3、管分叉角度开大。,有时左心房增大仅表现为耳部的膨凸或向右心缘的膨凸，都较少见。卧位服钡检查有助于显示食管压迹，但“假阳性”较高（达38）。我们采用立位吸气下观察，钡剂在压迹上缘稍事停滞，下缘也有同样的压迹，有助于轻度左房压迹的诊断。有时屈曲延长的降主动脉可牵拉食管中段向后移位。在正常情况下左心房耳部可略向左心缘膨凸。,左房增大,（二）右心房增大,右心房位于心脏的右缘居中偏后。终嵴后的体部局于上下腔静脉入口之间，位于心脏右下方，小梁部自前向左突出，构成心耳。右心房增大一般始自小梁部向右前上方膨凸，继之向后、向左。,X线表现：,1. 后前位，右心缘（右房段）向右，特别其上段（小梁耳部）向上膨凸，相
4、反搏动点上移；,2. 左前斜位，心前缘上段（小梁耳部）向上或（和）向下膨凸，该段延长，有时与其下方的心室构成“成角现象”，左前斜位30-45易于显示，透视下观察心缘搏动有助于鉴别房室段的分界；,3. 右前斜位，心后缘下段可见一圆弧状膨凸为心房体部（右心房高度）增大的表现；4. 上腔或（和）下腔静脉扩张可视为右心房增大的间接征象。,上述征象中1项，尤其中上段的膨凸和右房/心高比值0.5为右心房增大常见而较敏锐的征象，2项次之。巨大的右心房（如见于艾布斯坦氏畸形者）可占据心脏阴影的大部，心房耳部甚至可凸出于心左缘。单发的右心房增大少见，长与右心室增大同时存在。因此，心右缘的向右膨凸和左前斜位的“成
5、角现象”，有时难以判断是否为增大的右心室推压所致。右心房增大主要向三尖瓣口方向膨凸者，X线难以查出。,（三）左心室增大,左心室位于心脏的后左方，仅一部分凸向前方，借室间隔与右心室相连，在左下端构成心尖部。从后前位和侧位看，都有一小部分居于膈肌上，左心室增大一般先向左下，继之向后向上膨凸。,X线表现：,1. 后前位： 左室段延长，心尖部下移，相反搏动点上移； 左室段向左膨隆可使心尖圆凸、上翘或两者并存。高度增大者左室段明显延长，向左膨隆。,左心室增大 后前位：左室段 延长向左膨凸，心尖部下移，相反搏动点上移。为左室增大早期征像。,3. 左前斜位：心后缘下段向后向下膨凸、延长。心室间沟向下向前移位
6、，可在透视下深吸气位或借助于胃泡观察。60左前斜位心后缘超过胸椎前缘者，大多数病例可认为有左心室增大。4. 左侧位，心后缘下段向后膨凸，有人报告如超过下腔静脉后缘15mm可认为左心室增大。有时可牵压食管使其下段或普遍向后移位（应注意其上下范围远超过左房增大的局限性压迫移位），可在左侧位服钡观察；,左心室增大 左前斜位：心后缘下段向后下膨凸、延长，明显者后缘超过胸椎前缘。深吸气下透视见室间沟向下、前移位。,左室增大： 左侧位：所见与前项相似。但心后缘若超过下腔静脉后缘1.5，可认为左室增大。,4. 由于左心室增大，心脏向右呈顺钟向旋转。左心室向右向前，与膈肌的接触面增大，主动脉弓开大，升主动脉及
7、主动脉弓分别向右、向左凸出，左室上段抬平，心腰凹陷，构成“主动脉”型心脏。在上述征象中1和2项较常见，尤其心尖部下移或（和）左室段圆隆是左室增大的较早期征象。心尖部圆凸上翘和心后缘的后凸，应注意肺动脉段-心腰部凹陷或凸出，心室间沟向前下移位或后上移位，有助于鉴别左心室或右心室增大。某些轻度的左心室增大，X线可无任何阳性征象。高度左室增大，于右前斜位可见心前缘向下前方延长、膨凸。,（四）右心室增大,右心室约占心前缘面积的3/4，有“前心室”之称，居中偏左，在后前位不参与心缘的构成。右心室增大一般先向前向左上，继之向下膨凸。,X线表现：,1. 左前斜位，心前缘下段（心室段）向前膨凸。相反搏动点上移
8、或（和）心室间沟向后上移位，心室的膈面延长。这时心后缘主要上段向后膨凸，下段后凸者为左心室增大的表现。侧位心前缘前凸，与胸骨的接触面增大。,右室增大左前斜位：右室段向前膨凸，相反搏动点上移或/和室间沟向后上移位，心膈面加宽。此时左室段被推向后上翘，勿误认为左室增大。,后前位，心尖上翘、圆凸，有时可见肺动脉段下的“圆锥部”（相当于流出道漏斗部）膨隆；,右室增大 后前位：心尖上翘、圆凸，肺动脉段饱满、平直，有时可见肺动脉段下的圆锥部膨隆,3. 右前斜位，心前缘（肺动脉干下方）“圆锥部”呈较明显的膨凸，反映流出道漏斗部的增大，为右心室增大的早期表现；4. 肺动脉段凸出肺动脉主干的扩张，为右心室增大的
9、间接征象。由于右心室增大，右心室向左、左心室向后，心脏向左呈逆钟向旋转，明显者右心室构成左心缘的一部，主动脉弓缩小，肺动脉段“圆锥部”膨凸，构成“二尖瓣”型心脏。,在上述征象中，1、2项较常见，肺动脉段凸出虽为间接征象，但在反映右心室（流出道）增大，以及其与左心室增大的鉴别诊断上，都有较大的实际意义。轻度的右心室增大，可无任何阳性征象。见于四联症的右心室增大（肥厚为主），心尖上翘、圆凸，心腰部凹陷，拟似左心室增大，应加注意。,心室流出道和流入道增大,从功能解剖的角度，心室可分为两部，自房室瓣至心尖部，为流入道，自心尖部至半月瓣为流出射血部分，称为流出道。一般心室增大都始自流出道，继之累及流入道
10、扩及全心室。左室段向下延长（心尖下移）及其上段向左膨凸为流出道增大的表现，左室向后隆凸，心室间沟向前下方移位为流出道增大的表现。“圆锥部”膨凸、延长肺动脉段凸出，继之心尖上翘为右室流出道增大的表现，心前缘向前膨凸，心室间沟向后上方移位，为流入道增大的表现。,一般X线所能反映的心室增大多已累及流出道及流入道，单纯的流出道即早期的心室增大较难查出。在这方面，右心室流出道增大比左心室较易发现。,心室的肥厚和扩张,心室的增大包括心肌肥厚和心腔扩张，常常两者并存或以某一部分为主。肥厚是对压力或阻力负荷的反应。病理上心肌纤维肥大、增多，室壁及肌小梁增厚，一般流出道较流入道明显。左、右心室流出道和主、肺动脉
11、根部狭窄阻塞（如主动脉瓣、瓣下和瓣上狭窄、主动脉缩窄、体动脉的小动脉硬化；肺动脉瓣、漏斗部和瓣上狭窄、肺动脉分支狭窄等），体、肺循环阻力压力升高（如高血压、肺心病、各种病原的肺动脉高压等）可引起左心室和右心室肥厚。,单纯的肥厚心腔不扩张，称为向心性肥厚，一般不引起心室或心影的增大，达到一定程度X线才有所反映，表现为心室段的圆隆和长度尤其是流出道长度的增加。心搏动正常或增强。扩张是流量负荷增加的反应。不同水平的异常分流、瓣膜的关闭不全，如心房水平的左向右分流、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全、心室和主动脉水平的左向右分流、二尖瓣和主动脉瓣关闭不全等，可以引起右心室和左心室的扩张。心腔扩张一般发展较快，心
12、室的长度和宽度均增加，容易引起心室增大和外形变化。心搏动正常，如有较大量的半月瓣逆流增则增强，呈陷落脉，搏动减弱则为心功能不全的表现。,心房对阻力压力和流量负荷的增加，由于解剖上壁薄的特点，几乎不引起明确的肥厚而较快的引起心腔的扩张，长度和宽度均增加。此外，心肌病变也可引起心室的肥厚、扩张和心肌纤维化以及继发的心功能不全等，如肥厚型和充血型心脏病。,两种不同的负荷因素和心肌本身的病变，都可以引起心室的肥厚和扩张，达到一定程度在X线上才能有所反映，典型的或较单纯病例可以区别是肥厚或是扩张，或区别以哪一成分为主。事实上两种因素混合存在，鉴别也较困难，从X线诊断的角度往往统称为“增大”。,心脏增大及
13、其外形的变化,一个和一个以上的心腔增大，分别称为单发性和多发性心腔增大，四个心腔都有增大称为全心或普遍增大。对称性全心增大，心脏均匀的向两侧和前后增大，这时应注意排除心包积液甚或纵隔肿物等心外因素。非对称性全心或多发性心腔增大，某一个或两个心腔的增大可特别突出。,如是由于不同数目和不同程度的心腔增大，彼此间的相互关系以及心脏旋转等因素，可使心脏阴影外形呈现多种不同的变化，可主要归纳为：1.二尖瓣型；2.主动脉瓣型；3.普大型；4.移行型。,“二尖瓣”型,两心缘向外膨隆，肺动脉段心腰部凸出，主动脉结缩小或正常，状如立卵或梨型。通常反映右心负荷或以其为主的心腔变化，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损、肺
14、动脉狭窄、肺动脉高压和肺心病等。,“主动脉”型心脏,左心缘向外膨凸，肺动脉段心腰部凹陷，主动脉结凸出，状如横卵。通常反映左心负荷或以其为主的心腔变化，常见于主动脉瓣疾病、高血压、冠心病或心肌病等。,“普大”型心脏,心脏比较均匀的向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结多属正常，状如球形或烧瓶，为左右双侧负荷增加的心腔变化，或为心包病变等心外因素所致。常见于多瓣膜病疾病，累及全心的心肌损害和大量心包积液等。,移行型,如“二尖瓣主动脉”型，“主动脉普大”型，“二尖瓣普大”型等。,二尖瓣型,主动脉型,普大型,以上各型，仅是为记述方便、按照习惯沿用下来的对心影外形变化的描述，并不代表具体的心脏病。因此不能诊
15、断为“二尖瓣”型心脏病，等等这个概念必须明确。事实上，有一些心脏大血管疾病不能归入上述心影类型，如可引起心缘某段异常凸出的心脏肿瘤，可构成“怪异”的心影外形。某些同类疾病的心影外形变化并不一定都那么典型,心脏房室增大X线诊断的评价,X线检查是当前诊断心脏房室增大（包括肥厚或扩张，或某一成分为主）的主要方法之一，尤其在显示增大心腔的膨凸方向、相互的空间关系方面。但也有它一定的限度，例如：,1.心房增大的X线诊断较临床和心电图方法更为准确、敏感，尤其是对左心房增大及其程度的判断；,2.X线对单发的心腔增大较多发性心腔增大的诊断帮助更大。前者常是心脏病的早期表现之一。在某些情况下对病原诊断也有一定意
16、义，如左心房增大对于（风湿性）二尖瓣病变、在胸肺疾患基础上的右心室增大对于肺心病的诊断等。多发性心腔增大，在显示增大的心腔的数目、程度及其相互关系方面，也优于其他方法；,3.某些轻度左心室增大或向心性肥厚，如高血压、主动脉瓣狭窄，心电图已有左心室高电压或肥厚，X线可无异常发现。同样尸检证明肺心病的轻度右心室增大，X线可无任何阳性征象。相反，有时心室增大的X线征象已很明确，但心电图不一定有阳性发现，如见于二尖瓣狭窄或房间隔缺损的右心室增大等。,4.有时两心室增大，心电影响相互抵消，心电图可无异常变化，X线则成为诊断的主要依据。另一方面，两心室增大或心室增大，有时X线难以判断哪侧为主或哪个心室增大，这时如心电图有阳性发现，对诊断帮助颇大。两心室增大一重一轻，轻者易被忽略，X线和心电图常常均有一定的限度；,5.心脏普遍增大，如心肌病X线常能识别两个心室增大或以哪侧为主，而心电图有时难以反映某一心室肥厚（少数病例也可以反映双心室肥厚）；某些情况如紫绀属先天性心脏病四联症和三尖瓣闭锁，心电图所示的右心室或左心室肥厚对鉴别诊断很有价值，X线则都像是右心室增大。,总的看来，对心脏房室增大的诊断X线虽较优于心电图和其他临床方法，如能相互为辅，综合判断，尤其对心室增大，更能提高诊断水平。另一方面，还应不断总结经验，提高对轻度房室增大和多心腔增大的X线诊断的认识水平。,
