1、护理查房- 消化道穿孔,病例介绍,11床xxx，患者因上腹部疼痛不适6天，突发加剧并全腹疼痛7小时以急性腹膜炎，上消化道穿孔于2012-07-08 18：00收入院。患者近6天来无明显诱因时感上腹部不适，无恶心呕吐，体温不高，饮食休息可，未经治疗。7小时前上腹部疼痛突发加剧，呈持续性，无肩背部及会阴部放射，伴恶心腹胀，神志清，精神差，腹痛后口服少量清水及止痛药物，未排大便，小便正常。入院时T37.3 ,P90次/分，R20次/分，BP110/80mmHg,病例介绍,患者既往有慢性胃病病史，否认高血压，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病史及密切接触史。否认有长期服药及药物食物过敏史。患者否
2、认有外地久居史，生活规律。无烟酒等不良嗜好，否认有长期放射线及毒物接触史。患者否认家族中遗传病及传染病史。,病例介绍,患者一般查体未见异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌紧张呈板状，全腹压痛，反跳痛，以上腹为重。肝浊音界消失，肝脾肋下未触及，全腹未及肿块。腹部叩鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规：WBC 15.7 109/L,N 88.4% ,HB 138g/L血淀粉酶：50IU/L彩超：下腹肠间隙腹腔积液较深处约2.5cm腹部立位平片：未见明显膈下游离气体。,病例介绍,入院后给予患者一级护理，嘱禁饮食。遵医嘱给予胃肠减压，抗炎补液抑酸止痛药物治疗。2个小时后患者腹痛未减
3、轻。于20：30在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔黄绿色积液量约600cm，穿孔位于十二指肠球部前壁，约0.8 0.5cm， 检查十二指肠无梗阻，溃疡瘢痕约2.0 1.5cm，行十二指肠球部穿孔修补术，肝下十二指肠处放置引流管一根，手术顺利于07-09 02：00安返病房。,病例介绍,术后T37.5 ,P90次/分，R20次/分，BP115/82mmHg给予患者一级护理，嘱禁饮食。协助平卧位，妥善固定各种引流管道，交代注意事项。患者胃肠减压容器内有暗红色液约500ml，通知医生后遵医嘱给予血凝酶1u静推，2u入液，给予洛赛克120mg持续静脉泵入，泵速是4ml/h.另遵医嘱应用抗炎补液扩容药物。
4、便于观察，更换胃肠减压。,病例介绍,术后第一天，患者生命体征平稳，胃管引流出暗红色液约100ml，腹腔引流管引流出浅红色液约500ml，尿量2000ml.协助患者活动下肢，遵医嘱给予下肢压力泵30min bid协助翻身，拍背，咳痰，遵医嘱应用雾化吸入，祛痰治疗，防止肺部感染。遵医嘱复查血常规肝肾功。结果示WBC 11.3 109/L，白蛋白26g/L,遵医嘱给予白蛋白20g静滴。今日起给予患者应用肠外营养，并每天检测一次血糖。,病例介绍,术后第二天患者有痰能咳出，肛门未排气。胃管引流出消化液约200ml，腹腔引流出50ml尿量2000ml。血常规： WBC 10.55 109/L，红细胞3.8
5、3 109/L术后第三天，患者生命体征平稳，一般情况好，肛门未排气排便，未诉腹痛腹胀，遵医嘱停持续氧气吸入和心电血压检测，停下肢压力泵协助患者下床活动。术后第五天行上消化道造影结果无异常发现，血常规WBC 5.79 109/L，红细胞3.83 109/L，血红蛋白121g/L,肝肾功：白蛋白35g/L,病例介绍,术后第六天（07-14号），患者肛门排气排便，遵医嘱停胃肠减压，改流质饮食，继续给予补液营养支持治疗.7.16号嘱患者进半流质饮食。患者血常规WBC 6.45 109/L，肝肾功：白蛋白45 g/L患者一般情况好，未诉不适，今日停肠外营养。7.18号14：00顺利出院。给患者做出院指导
6、，患者表示理解。,护理问题,营养失调：低于机体需要量 与术前不能正常饮食，术后医嘱限制饮食有关护理措施：1、评估病人进食情况及营养状况。2、向病人解释增加营养对疾病康复的重要性，以取得病人及家属的合作。3、术后禁食期间应用完全为肠外营养，注意观察其并发症。4、病人能进食后，应与其共同讨论制定出适合的饮食方案，介绍各种食物的营养含量及正确搭配的方法。给予患者高蛋白，高热量，高维生素，易消化，无刺激性的流质或半流质饮食如：蛋汤，牛奶，肉汤，鱼汤，蔬菜汁等并且少食多餐,护理问题,清理呼吸道无效：与术后咳嗽无效，无力咳嗽有关。护理措施：1、术后麻醉清醒生命体征平稳后，给予半卧位。2、给氧：给予病人持续
7、低流量氧气吸入。3、给予翻身拍背，指导患者深呼吸，有效的咳嗽排痰，若痰液粘稠，采用超声雾化吸入，以稀释痰液，有助于痰液咳出。,护理问题,疼痛：术前与穿孔后消化液对腹膜的刺激有关，术后与手术创伤有关护理措施：1.评估病人疼痛的程度，部位和原因（精神，环境，身体因素等）2.出现疼痛时，护士应态度和蔼，使用安慰性语言，使病人感到温暖，有安全感、依赖感，从而适当减轻疼痛。,护理问题,3.选择有效的镇痛措施，术前可给予胃肠减压，禁饮食，半卧位，应用抗菌药术后可按疼痛的时间经过进行护理（1）麻醉清醒后：病人从麻醉清醒就开始疼痛，此时需要全面观察判断原因。呼吸、血压、脉搏均无异常时，一般考虑为切口疼痛，应给
8、予镇痛剂，疼痛剧烈时，可根据病人全身状态增加药量。（2）术后23日内：病人最大的痛苦是因咯痰振动而引起切口疼痛，特别是胸部和上腹部手术更明显，应尽量鼓励病人深呼吸、咳嗽、自动排痰，医.学教育网搜集整理并给予协助叩击胸背部，给予加温、加湿及雾化吸入，有效地排除呼吸道分泌物。（3）术后34日内：切口疼痛较前减轻。肠蠕动恢复时，肠管内气体贮留病人感到腹胀及腹部牵拉痛。这时不需使用镇痛剂，可帮助病人下床活动或者给予半卧位，使肠蠕动恢复，促进排气，减轻疼痛。,护理问题,（4）术后4日内：切口疼痛应注意观察病情，如切口感染、泌尿系统感染等均可引起切口疼痛，此时应对症治疗，病症治愈后疼痛即消失。 （5）除对
9、预料到的疼痛给予必要的处理外，创造舒适的环境，对病人精神支持，鼓励病人进食增强机体抵抗力的食物也十分重要。4.预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响。5.避免激发或加剧术后疼痛的因素。6.早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症、7.避免各项操作加重患者疼痛。,护理问题,活动无耐力：与手术创伤，体质虚弱有关护理措施：1、评估病人对活动的耐受水平。2、解释术后早期活动的意义，提高病人参与活动的积极性。3、腹带固定刀口，妥善固定引流管，减轻病人疼痛，为病人早期下床活动提供方便。4、术后指导病人进食高蛋白，高热量，高维生素的饮食，必要时静脉补充营养，增强病人体质，有利于活动耐力的恢复。,护理问题,5、根据病人
10、的情况，与病人及家属共同制定适宜的活动计划，促进耐力的恢复。1）病人1天内，指导进行床上活动，如翻身，四肢向心按摩，做肌肉收缩运动等2）手术2天内协助病人床边活动，并逐渐增加活动量和范围3）术后3天病人能进行自如的活动，而且不出现心慌，气喘，面色苍白，出冷汗等6、观察病人活动耐力的恢复情况，及时给予指导。,护理问题,潜在并发症：有感染的危险 与术后机体抵抗力低，引流管引流不畅有关护理措施：1、向病人及家属解释发生感染的危险因素，易感染的部位，症状及预防措施。2、每日做好口腔护理，预防口腔感染。3、知道病人进有效的咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅，必要时做雾化吸入，预防呼吸道感染4、定时挤压引流管保持
11、各引流管通畅，妥善固定，避免引流液反流,护理问题,5、每日更换各种引流器（胃肠减压器，尿袋，腹腔引流袋）预防引流袋感染。6、每日会阴擦洗每天2次，预防泌尿系统感染7、严格无菌操作，减少感染的机会。8、病房每日通风换气，空气消毒每日2次，控制探视人员，减少交叉感染。9、定期检测白细胞计数，密切观察病人用药后的反应，注意观察病人有无感染的表现。,护理问题,有皮肤完整性受损的危险：与患者营养不足，体质差有关护理措施：1、评估患者的营养状况，年龄及体质情况，皮肤情况（有无发红，局部充血，疼痛，瘙痒，脱屑，溃烂，淤血） 2 、鼓励摄入充足的营养物质和水分3、制定翻身表，一种姿势不超过2小时。4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。 5 、避免局部长期受压,翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。 6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。,护理问题,焦虑：与担心疾病治愈情况，治疗花费情况有关护理措施：1、鼓励病人说出焦虑的心理感受，分析其原因评估病人焦虑的程度。2、主动观察和了解病人的各种需求并及时给予帮助，满足其需要。3、鼓励病人及家属提出有关疾病和治疗方面的问题，根据需要向病人解释有关的知识，治疗方法及效果，同时注意执行保护性医疗制度,Thanks,
