1、中西医结合护理文书书写规范,松滋市中医院护理部,体温单填写说明,1、楣栏内容：姓名、入院日期、科别、床号，住院病历号，用蓝黑笔填写齐全。床号若有异动，用“”表示，如515表示5床转至15床。 日期：第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日。如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 手术后或分娩天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写14天，若14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。 2、40-42之间的填写内容（用蓝黑笔填写
2、） 在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等，并注明相应的时间，其中入院和死亡时间应具体到分钟。填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40横线。 3、体温不升在护理记录单上记录。,4、体温绘制：体温单每小格为0.2.（用蓝笔）腋温“”表示，口温“”表示，肛温“”表示，两次体温之间以直线相连。 高热采取物理降温措施，30分钟后加试体温用红“”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。 新入院、发热、手术、危症患者的体温应Q4h测量，体温正常三天
3、后改为每日一次测量。 按常规或医嘱每日按时测试体温，患者因故外出返院后应补测体温，画在相应时间栏内。 患者因某种原因未测体温及脉搏时，相邻的两点之间可不连线。 体温单中不应出现规范外的标志和文字。,5、脉搏绘制：脉搏每小格为4次，用红“”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉搏与体温相遇时，在体温标记外划红“”表示。当脉率与心率不一致时，心率用红“”，脉率用红“”表示，并分别连线。两线之间用红直线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，只需绘制脉率。,6、下栏填写内容（用蓝黑墨水、碳素墨水书写） 在相应格内上下错开填写相邻两次呼吸次 数，先上后下。不相邻的呼吸次数应以下横线为底线不出格。 大便应记录2
4、4小时内的次数。入院第二日开始填写，每日填写一次。如未解大便记录为“0”，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便一次。1.1/E表示自行解大便一次灌肠后又排大便一次，表示大便失禁或假肛，/E表示清洁灌肠后大便多次。 24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。,血压：采用分子式（收缩压/舒张压）表示，填写在相应格内，每周一次。每日测血压两次的在相应格内记录，前部分填写第一次，后部分填写第二次。体重：病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”等字样。每周测量一次。病人入院当天测血压及体重，并做好记录。其他（空格）：根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。7、住院周数：用蓝
5、黑笔填写阿拉伯数字。,住院病人首次护理评估单填写说明,1、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、出生年月日应当按公历填写；年龄为实足年龄。4、发病节气：应根据农历24节气如实填写。5、中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门（急）诊诊断。,6、基本情况评估意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为
6、思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其它栏内。,皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正常的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等。饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高
7、纤维素饮食、少渣饮食等。过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。舌质、舌苔：选择“其他”者，应填写具体情况如实填写。,7、跌倒风险评估 活动能力：选择“其他”者，应填写具体活动能力情况。 辅助用具：选择“其他”辅助用具者，需填写具体药物名称。 睡眠：失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。 慢性病：选项以外的需在“其他”栏目描写具体的疾病名称。 药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 其他：对以上评估未涉及内容如实填写。8、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。9、其他：指在“住院
8、病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。,护理记录单填写说明,1、护理记录单格式分两种，即一般患者护理记录简称护理记录单（一）和危重患者护理记录单简称护理记录单（二）。各医院应根据专科特点、病情和护理工作的实际需要科学、合理选择使用护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。2、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。3、一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科
9、别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,4、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。危重患者应根据医嘱记录24小时出入量和24小时尿量。5、护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规、病情动态变化和护理计划进行记录。对病危患者每班至少记录1次，对病重患者每24小时至少记录1次，对一般病情稳定的患者，至少3天记录1次，对一般病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次，对住院新病人当班记录一次。手术患者
10、应有术后记录，术后每班记录1次，根据病情连续记录13天。病情变化时则随时记录。,6、转科患者，转入科室应当在前一科室的基础上连续记录，在病情观察栏内注明转入情况，页码续填。7、若应用中医护理措施应当体现辩证施护内容，如饮食、生活起居、服用中药等的健康教育，一般患者口服中药，可用温服，恶心呕吐者则频服，应记录在“病情观察和护理”栏目中。8、护理记录单（一）书写要求：首先标明记录日期及时间，首行顶格记录生命体征，下行空两格记录具体内容，每一次记录完毕后护士签全名。,9、护理记录单（二）书写要求： 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及入、出量（ml）栏内填写数据即可，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后
11、面书写计量单位。可根据医嘱和病情观察的需要重点记录某一项或几项。 入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等。 出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等。 出、入量记录：在入量的项目栏内填写药名、浓度、食物、饮水（固体食物应换算成含水量）等。出量的项目栏内填写二便、痰液、呕吐物、各种引流液、汗液、出血量等。除记录量外，还需将其颜色、性质记录于病情观察及护理栏内。,出、入量小（总）结：“日间小结”和“24小时总结”用蓝黑笔填写，用蓝黑笔划双横线。日间小结时间为7Pm，24小时总结为7Am。并将总
12、量记录在体温单上前一日相应的栏目中，如小结和总结不足12小时和24小时，应如实记录，不填写在体温单上，次日开始记录在体温单上。其他：根据专科特点记录专科共性观察的内容，如各种引流管、切口敷料、患肢末梢血运、患肢末梢温度、受压皮肤等情况，可用畅通、干燥、良好、正常、完好等描述。有特殊变化，应客观、准确描述，记录在“病情观察和护理”栏目。需要观察意识、瞳孔者，在其他栏填写。意识填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。瞳孔观察应描述直径及对光反射（灵敏、迟钝、消失）情况，瞳孔不等大时应分别填写左、右直径（单位为mm），对光反射不一致时应分别描述左、右侧瞳孔对光反射情况。静脉置管填写PICC、静脉留置针等
13、置管类型，观察记录是否通畅，如有渗出、堵塞、红肿等异常情况，应记录在“病情观察及护理”栏中。需要定时翻身的患者，在本栏内填写“卧位”。,病情观察及护理：记录患者的主诉和病情动态变化、采取的护理措施和效果，重点操作，特殊治疗，特殊检查的健康教育。若应用中医护理措施应当体现辩证施护内容，如饮食、生活起居、服用中药等的健康教育。病情观察内容包括患者的神志、瞳孔、药物反应及皮肤、饮食、睡眠、排泄物及专科情况。根据医嘱，告病危患者应在本栏内制订护理计划。10、护理记录单书写应及时、准确。因抢救急危患者未能及时书写护理记录单，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。补记
14、抢救内容的填写方法：使用护理记录单（一）或护理记录单（二）时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在病情观察及护理栏内注明补记时间，并在签名栏内签全名。,本院护理文书书写存在的问题,1、护理文书字迹潦草、模糊。2、用词不准确。如“咯痰”、“夜寐差”。3、啰嗦、缺乏客观依据，多使用主观臆断性语言。如“病人一般情况好”4、重病人未书写护理计划，护理抓不住重点或护理计划针对性较差。5、违背客观、准确的原则。如植物人记录“小便调”；做了的工作不记录，如医嘱吸痰，护理记录单无内容；护理记录单的BP与体温单上的出入太大。6、当护士做的事情记录“嘱家属”。如防褥疮“嘱家属勤翻身”7、健康教育千篇一律（出院指导） 如 坚持药物治疗 清淡饮食 不适随诊8、执行不正确的医嘱，如输液开滴速慢，1050滴都是慢，那么你取多少滴,谢谢大家！,
