1、康复评定学：肌张力评定,肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。 必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的; 是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。,肌张力包含以下主要内容：,1、肢体的物理惯性，肌肉、结缔组织内在的机械弹性，反射性肌肉收缩2、肌肉与神经节段存在反射联系,第一节 概 述,一、肌张力的常见表现二、常见的肌张力异常,一、肌张力的常见表现,（一）肌张力分类 1正常肌张力分类静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力 2异常肌张力分类 肌张力减低（迟缓） 肌张力增高（痉挛） 肌张力障碍 ：肌张力损害（齿轮样，铅管样
2、强直）,（二）正常肌张力的特征,1关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。,（三）影响肌张力的因素,1体位的影响 2精神因素的影响 3并发症的影响 4神经状态的影响 5局部压力改变的影响 6疾病的影响 7药物的影响 8外界环境的影响 9主观因素的影响,二、常见的肌张力异常,一、痉挛：肌
3、张力增高，牵张反射的高兴奋性，紧张性牵张反射增强，伴腱反射异常为特征。二、常见原因：上运动神经元损伤所致三、特征：牵张反射异常，腱反射异常，骨骼肌肌群失衡，协同运动功能障碍。表现：肌张力增高，腱反射亢进，阵挛，被动运动阻力增加，运动协调能力下降。四、痉挛的特殊反应：1、巴彬斯基反射阳性2、折刀样反射3、阵挛4、去大脑强直和去皮层强直5、痉挛与肌张力过强,二、常见的肌张力异常,二、僵硬1、定义：主动肌与拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节活动阻力均增加的现象。2、原因：锥体外系的病变，如Parkinson3、表现：齿轮样强直，铅管样强直4、特征：（1）任何方向的关节被动运动，整个关节的活动范围阻力
4、增加；（2）相对持续，不依赖牵张刺激的速度；（3）齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤；（4）铅管样强直的特征是持续性的僵硬；（5）僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在,二、常见的肌张力异常,三、肌张力障碍1、定义：以张力损害，持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍。2、原因：中枢系统病变；遗传因素；神经退行性变，代谢性疾病3、特征：（1）肌肉的收缩可快可慢，变现为重复，扭曲;(2)肌张力以不可预料的形式由低到高变动：张力性姿势障碍，为持续性扭曲，可以持续数分钟或更久。,二、常见的肌张力异常,四、肌张力驰缓1、定义：肌张力降低或缺乏，被动运动时阻力降低或者消失，牵张反射减弱，
5、肢体处于关节频繁的过度伸展而易于移位。2、原因：小脑或锥体束上运动神经元损害；外周神经系统的下运动神经元损害；原发性肌病3、特征：肌张力降低，关节活动范围加大，腱反射消失。,第二节 肌张力的临床评定包括以下内容：一、肌张力的检查方法二、临床分级三、反射检查 四、被动运动评定五、主动运动评定六、功能评定七、痉挛步态的评定,一、肌张力的检查方法,（一）肌张力降低1、检查者拉伸患者肌群几乎感受不到阻力；2、患者不能自己抬起肢体，或当肢体运动时感到柔软，沉重感3、肢体下落时，肢体沿重力方向下落，无法保持原有姿势4、肌张力显著降低时，肌肉松弛软弱,一、肌张力的检查方法,（二）肌张力增高1、肌腹丰满，硬度
6、增高2、肢体在放松状态下，检查者以不同的速度对患者做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法运动3、检查者松手时，肢体被拉向肌张力增高一侧4、长时间的肌张力增高可以引起局部肌肉的挛缩，影响肢体运动5、痉挛肢体的腱反射亢进,一、肌张力的检查方法,（三）影响肌张力异常临床检查的因素1、体位与肢体位置2、中枢神经系统状态3、心理因素4、患者对运动的主观作用5、药物6、患者的整体健康水平7、环境温度8、其它,二、临床分级,（一）肌张力减低1、标准：轻度：肌张力下降，肌力下降，将肢体置于下垂位置并放手时，肢体只能保持短暂的抗重力，旋即下落，仍存在一些功能活动中到重度：肌张力显著降低或者消失，徒手肌力评定0到
7、1级；将肢体置于下垂位置并放手时，肢体旋即下落，不能进行任何功能活动（二）肌痉挛（三）神经科分级：0级，肌张力降低；1级，肌张力正常；2级，稍高；3级，肌张力高，肢体活动受限；4级肌肉僵硬，被动活动困难或不能。,三、反射检查,常采取的反射检查1肱二头肌反射2肱三头肌反射3. 桡骨膜反射4膝反射5踝反射（跟腱反射）,四、被动运动评定,（一）评分标准、神经科分级方法、其它的等级评分法。（二）注意事项1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。 4若欲与挛缩鉴
8、别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。,五、主动运动评定,通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。,六、功能评定,功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。,七、痉挛步态的评
9、定,痉挛步态是一种牵张反射增高的状态，并迅速发展为对运动的抵抗。反映皮质脊髓束或上运动神经元的损害。脊髓与大脑损害所致痉挛就其临床特点略有不同。痛性肌肉痉挛多见于脊髓损害，有步行能力的脊髓损伤患者，双下肢僵直呈轻度环行步态或双下肢交叉上下轻度跳跃步态。,痉挛（spasticity）是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale， MAS）。,第三节 痉挛,本
10、节主要内容包括：一、痉挛发生的病理生理机制二、痉挛的临床意义三、痉挛的评定量表四、痉挛评定量表应用的注意事项,一、痉挛发生的病理生理机制,（一）反射介导机制（二）非反射介导的机制（三）痉挛的神经递质变化,二、痉挛的临床意义,（一）痉挛的益处1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3可相对保持肌容积。4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5降低麻痹性肢体的依赖性水肿。6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。,（二）痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3导
11、致缓慢的自主运动。4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。6自发性痉挛导致睡眠障碍。7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。10可增加骨折、异位骨化的危险性。,三、痉挛的评定量表,（一）改良Ashworth分级法 （二）Brunnstrom评定法（三）Fugl-Meyer评定法（四）股内收肌张力量表（五）临床痉挛指数 （六）Oswestry 等级量表 （七）改良Tardieu 量表 （八）Rivermead运动指数 （
12、九）Tufts运动功能评定 （十）九柱孔检查（十一）改良Barthel指数 （十二）功能独立性评定,修改的Ashworth痉挛评定法： 0 级 无肌张力的增加。 级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，在ROM 之末呈现最小的阻力或突然卡住和释放。+级 肌张力轻度增加，在ROM后50范围内突然卡 住，然后在后50%ROM均呈现最小的阻力。级 肌张力较明显地增加，通过ROM的大部分肌张力 均较明显地增加，但仍能较容易地被移动。 级 肌张力严重增高，被动运动困难。级 强直，被动屈曲时呈现强直状态而不能动。,四、痉挛评定量表应用注意事项,（一）评定的影响因素.痉挛的神经性因素；.痉挛的速度依赖 .患
13、者的努力程度；.精神因素的影响 .环境变化的影响；.评定时患者的体位（二）评定纪录需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等,第四节 生物力学评定方法,痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常，这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大。痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。 生物力学评定方法的观察指标包括：力矩；阈值；肌电信号。,一、钟摆试验,（一）评定方法患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自
14、膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。 （二）评定指标 包括放松指数（relaxation index，RI）等。,二、屈曲维持试验,屈曲维持试验（ramp and hold）用于上肢痉挛的评定。评定方法 患者舒适坐位患侧肩屈曲2030，外展6070，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。力矩计记录力矩用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。,特点 1优点（1）重测信度较高。（2）与Ashworth分级法相关性好。（3）可在普通的装置上进行。（4）可区分偏
15、瘫痉挛和帕金森强直。2缺点 必须进行多次检查，并计算其平均值。,三、便携式测力计方法,（一）评定方法采用Penny和Giles便携式测力计。记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。（二）评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（1012/）、高速（20100/）的测试速度进行3次连续被动踝背屈，低速时3秒内完成，高速时0.5秒内完成。,（三）特点1与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高。2可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。,四、等速装置评定方法,（一）评定方法 （二）评定指标 （三）信度和效度 （四）优缺点（五）注意
16、事项,第五节 电生理评定方法,一、表面电极肌电图二、H反射三、F波反应四、紧张性振动反射五、屈肌反射六、腰骶激发电位七、中枢传导,一、表面电极肌电图,利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法。表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛。 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果,二、H反射,（一）测定原理 （二）评定指标 1Hmax/Mmax比值 2 H反射兴奋性曲线 3其他 H波恢复曲线、H波频率抑制曲线等。 （三）缺点 1操作困难 2影响结果的因素多 3相关性差 4可重复性低,三、F波反应,在H波研究工作的基础上，进一步发现，当超强刺激作用于神经干时，其所支
17、配肌上尚可记录到一迟发电位。这一电位即为F波。超强刺激引发的神经冲动可沿神经干向中或离中传导（神经的双向传导性）。,四、紧张性振动反射,紧张性振动反射（tonic vibration reflex）是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应。 痉挛患者的紧张性振动反射减弱。,五、屈肌反射,屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后，通过估价胫前肌肌电活动而记录，其反映中间神经元活动的整体情况。典型地可产生双折叠反应第一反应出现在5060ms，表达的是足的回撤；后一反应出现在110400ms之间，表达的是下肢对有害刺激时较慢回撤的保持。,六、腰骶激发电位,刺激胫神经可激发腰骶反应，其可反映脊髓后角的突触前抑制。在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应。激发反应常规有三个峰顶：.无规则的正向偏转波（P1）；.负向偏转波（S） ；.第二个较大幅度的正向派扭转波（P2）。,七、中枢传导,经颅电刺激和更有价值的经磁刺激可用于评定痉挛的运动控制，并已建立了人类产生运动皮质图的程序。在一些痉挛状况下，可存在中枢运动传导时间的异常。,痉挛的康复,药物治疗 ：中枢性抗痉挛药周围性抗痉挛药 运动疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉毒毒素局部注射法,
