1、肺癌灌注栓塞化疗术的治疗 与护理,冯颖华,概念及诱因,肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。其一，吸烟。其二，被动吸烟。其三，职业因素。工作环境中的石棉、砷化物、铬化物、煤烟、焦油、石油中的多环芳烃以及放射线等。其四，空气污染。大气污染及室内小环境污染，如烹调过程中的油烟和建筑装潢材料中的放射物（氡等）均存在致癌物质。其五，电离辐射。包括天然来源、医疗照射或其他。其六，饮食与营养因素。食物中维生素A含量不足或不良生活方式等。其七，肺癌既往疾病因素。其八，遗传易改性因素。,肺癌的分型,按解剖学部位分类 （一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌
2、肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。 （二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占1/4，以腺癌较为多见。,肺癌的早期症状,1.咳嗽，初期多为干咳，成阵发性或间歇性，无痰无血。如伴有轻度炎症有少量痰液，一般药物效果不佳，特别长期吸烟者需引起重视。2痰血，肿瘤炎症致坏死，毛细血管破损时有少量出血，往往与痰混合在一起，成间歇性或断续性。病人因痰血而就诊。3.低热，用药后好转，反复发作。4.胸部胀痛，主要表现为闷痛，隐痛，部位不一，如胀痛持续发生有癌症累及胸膜的能。5.闷气，气急感，劳累时易表现。6.其他，如游走性关节痛。,肺癌的晚期症状,1 、声音嘶哑是肺
3、癌晚期患者最常见症状。肿瘤压迫喉返神经，产生了声嘶。2 、气促，胸腔积液。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回l流。若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。3 、面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉，它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿。肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移，可引起相应的症状，常常给病人带来极大的痛苦，甚至威胁到生命。(1) 骨转移：大约有50%肺癌病员最终会出现多个部位的骨转移。骨转移早期一般无任何症状，骨同位素
4、扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。 (2) 肝转移：肝脏也是肺癌常见的转移部位，约有28-33%的肺癌出现肝转移。肝转移是原发性肺癌的癌细胞脱落后通过血液循环侵入肝脏并在肝脏种植生长，肝转移可以是单发或多个结节转移灶。最常见的症状为肝区疼痛，为持续性涨痛，同时可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受损的表现。(3) 脑转移：肺癌病员出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。(4) 其它部位转移：肺癌除上述几种常见转移部位外，较少见的转移部位有皮
5、肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移，症状常与转移部位相关。如转移到心脏可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥、心律紊乱等,手术方法,采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，用5.56Fcobra或Hedhunter型导管插入支气管动脉，推注稀释50%后的非离子型造影剂24ml,确认导管插入肿瘤供血之支气管动脉血管。抗癌药物：丝裂霉素（MMC）10mg/m2,顺铂（PPD）70mg/m2,表阿霉素（EADM）60mg/m2,长春新碱（VCR）2mg,选用34种化疗药物联合化疗，分别用50ml生理盐水稀释后缓慢注入，每支供血支气管动脉1530min，每次治疗间隔时间为4周，连续46个疗程
6、。,二 介入治疗的优点,1、 微创性，创伤小，无手术瘢痕2、 可重复性3、 准确定位4、 见效快、恢复时间短5、 安全性、不破坏原有的解剖结构6、 并发症少,适应症,（1）已经失去外科手术治疗的中晚期肺癌者；（2）无法耐受外科手术的肺癌者；（3）外科手术有难度的肺癌，术前进行介入治疗，缩小肿瘤后进行外科手术治疗以减少手术难度并提高疗效；（4）肺癌合并咯血者，可行灌注栓塞术，达到抗肿瘤和止血的双重疗效；(5)不能耐受全身静脉化疗的患者，特别是老年肺癌患者；（6）对于可耐受全身静脉化疗剂量的患者，可行血管内介入化疗补充剂量静脉化疗，以增加局部治疗效果并保证全身剂量；（7）中央型肺癌、动脉血供丰富和
7、巨大的周围型肺癌疗效更佳。,禁忌证,恶病质 , 全身一般状态差；心、肝、肾等重要脏器功能不全；严重凝血功能障碍 , 有明显出血倾向而又未能纠正；造影剂过敏者；广泛肺外转移 , 估计单纯控制肺部病灶无助于生存期及生活质量的改善 , 也应作为相对禁忌证。,护理诊断/问题 P,1焦虑/恐惧 与大出血、休克、病情重、危及生命以及对介入治疗术不了解、担心手术疼痛及癌症预后差有关。2低效性呼吸型态 与肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低和肺动静脉瘘导致的血氧不饱和等有关。3窒息的危险 与大量咯血、不能及时咳出血块堵塞气管有关。4营养失调 低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态以及机
8、体摄入减少、呼吸障碍、消耗增加有关。5疼痛 与肿瘤生长转移侵犯神经、肿瘤压迫和介入治疗后栓塞引起组织缺血缺氧有关。6知识缺乏 缺乏疾病防治知识，对介入治疗术的目的、方法和术后注意事项不了解。7潜在并发症 穿刺部位出血和血肿形成、血栓形成或栓塞、异位栓塞、栓塞综合征、截瘫、肋间皮肤坏死、支气管大面积坏死引起大出血、局部肺梗塞、化疗药副作用等。,四护理措施 I,1术前护理（1）减轻焦虑：病人常因不了解介入治疗的方法、因害怕疼痛、担心手术失败或因经济方面的原因而显得焦虑不安。因此，护士应理解同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说，鼓励其说出所担心的问题，对患者提出的问题，应给予明确、有效、积极的解释。耐
9、心地向病人介绍手术目的、方法、大致过程、配合要点及注意事项、可能发生的并发症，说明介入手术的重要性、优越性和安全性，并动员亲属给病人以心理和经济方面的全力支持，使病人减少顾虑，能积极配合治疗。2）维持呼吸道通畅：及时清除分泌物，鼓励病人进行有效咳嗽，以利排痰。对久病体弱、无力咳嗽者，以手自上而下、由内向外轻拍患者背部协助排痰。若痰液粘稠不易咳出，可行超声雾化，并注意观察痰的量、颜色、粘稠度、气味、是否带血，遵医嘱给予抗祛痰药物，以改善呼吸状况。（3）咳血的护理：遵医嘱给予吸氧，静脉滴注止血药物；协助病人取半坐卧位，减少疲劳，并有利于呼吸；大咯血时给予头低脚高俯卧位，及时清除口腔内的血块，改善通
10、气，以防窒息；护士应陪伴在床旁，关心体贴病人，减轻恐惧，必要时给予镇定剂；同时做好气管插管、气管切开等抢救准备；咯血不止时不宜搬动病人。保持口腔清洁，并提供清洁清新的进餐环境，增进食欲，必要时静脉输注营养药物。,2术后护理,（1）体位：为防止穿刺动脉出血，患者需卧床休息24小时，穿刺侧肢体平伸制动12小时。（2）术后46小时严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征稳定。（3）改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染。1）戒烟：指导并劝告病人戒烟，因为吸烟会刺激肺、气管和支气管，使气管、支气管分泌物增加，防碍纤毛的活动，不利于痰液排出，容易引起肺部感染。 2）12小时后可在床上轻微活动，24小
11、时后可下床活动，但应避免下蹲、增加腹压的动作。肢体制动期间指导病人在床上翻身，以减轻病人的不适。（3）穿刺部位的观察与护理：穿刺处绷带加压包扎24小时或砂袋压迫6小时，观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成，如有出血应立即用双手压迫，并通知医生进行处理和清洁功能，（4）下肢血液循环的监测：严密观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力及足背动脉博动情况,警惕动脉缺血的发生，若出现皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退等现象，应及时报告医生并处理。,（5）并发症的观察与护理：,认为是由于支气管动脉与脊髓动脉共干，高浓度的对比剂或药物流入脊髓动脉，造成脊髓细胞损伤或脊髓血供被阻断，致脊髓缺血所引起
12、。表现为术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面高时可影响呼吸，23天内发展到高峰，发生率约15。因此，护士应密切观察患者双下肢运动、感觉、肌力及有无尿潴留的发生。一旦有上述情况发生，应及时通知医生采取措施。可用生理盐水作脑脊液换洗，每5分钟置换10，共200。遵医嘱使用血管扩张剂，如酰胺、罂粟碱、低分子右旋糖酐、单参等改善脊髓循环，应用地塞米松或甘露醇脱水治疗以减轻脊髓水肿，中医针刺治疗等有助恢复或减轻病情的发展。2）栓塞后综合征：是支气管动脉栓塞化疗术治疗后常见的并发症。是由于动脉被栓塞后器官缺血、水肿和肿瘤坏死所致。主要表现为发热、胸闷、胸骨后烧灼感等，体温一般不超过38度，多在一
13、周内缓解。严重者可有高热，体温高于40度，若高热持续不缓解，伴胸痛、咳浓性痰，应警惕有肺脓肿的发生，该并发症较少见。确诊者遵医嘱应用敏感的抗生素及退热药，嘱病人注意休息，给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，多饮水，出汗后及时更换被服，避免着凉，同时做好病人的心理护理，减轻焦虑。3）肋间皮肤坏死和支气管大面积坏死：支气管动脉不仅是支气管、肺、脏层胸膜、肺动静脉的营养血管，它还供血于气管、食道、纵膈淋巴结等组织，而且约有2/3的人右支气管动脉与右肋间动脉共干，因此，支气管动脉栓塞术后，护士应注意观察病人有无咳嗽、胸痛、咳血、肋间痛及胸部皮肤有无感觉异常、皮温及颜色的改变。如有上述情
14、况应及时报告医生，遵医嘱应用扩血管药物，咳血者遵医嘱应用止血药，同时做好咯血病人的护理，吞咽疼痛者宜进软食和流质。4）误栓：肺动脉栓塞术后容易发生，且常易引起脑栓塞，所以应注意观察病人有无脑栓塞的症状，如失语、偏瘫等，如有应及时通知医生处理，必要时手术取出栓子。 5）化疗药物的副作用：与术后常见并发症化疗药副反应的护理相同。,五、护理评价 O,1病人的心理状况如何，能否正确面对疾病，是否主动参与治疗与护理。2病人是否维持正常的呼吸型态。3病人是否发生窒息，窒息后能否得到及时解除。4营养状况是否得到改善，体重是否增加或维持平衡。5病人的疼痛症状是否得到缓解或减轻，对止痛方法表示满意的程度。6对介
15、入治疗方法、术后并发症的了解程度，是否掌握术后注意事项及康复知识。7病人有否并发症，并发症发生后发现 和处理是否及时和正确。,六、健康教育,1积极治疗原发病 如支气管扩张、肺脓肿、肺结核及霉菌感染等，以及某种寄生虫病（肺阿米巴病、肺吸虫病）和急性传染病（肾综合症出血热、肺出血型钩端螺旋体病）等。2早期诊断 40岁以上者应定期进行胸部X线普查，中年以上、久咳不愈并出现阵发性、刺激性干咳或出现血痰，应警惕肿瘤的发生，做进一步检查，争取早发现、早诊断、早治疗。3让病人了解吸烟的危害，劝其戒烟。4加强营养，合理休息，增强体质，劝其戒酒。5避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激的环境。6支气管动脉栓塞化疗、灌注化疗的病人，在治疗过程中应注意血象的变化，定期返院复查血细胞和肝肾功能，如有咯血、呼吸困难、高热等症状出现，应及时就诊。7病人要注意休息、减少活动，遵医嘱应用止咳药，以免剧咳导致血管破裂出血。遵医嘱定期复查，如再次出现咯血和缺氧症状或异位栓塞时应及时就诊。,谢谢,
