1、喉癌放疗中大咯血的护理,14W教育查房,病史介绍,简要病史辅助检查诊疗经过目前情况护理,简要病史,患者 1420床 陈* 男 48岁 313562诊断 喉癌4 程化疗后，放疗中出血半天现病史 2011.9.2712.22 因“会厌肿物”鳞状细胞癌4次入院，行TPF化疗。具体方案为：泰索蒂88mgD1+顺铂100mgD1+5-FU6450mgCIV120h。化疗过程顺利，血象及肝功能正常予出院。 2012.2.20 患者已于门诊放疗25次，19日夜间出现大咯血。患者神志淡漠血压下降，至我院急诊科予止血、升压、补液对症治疗后血压平稳，现收入我科继续治疗。过敏史&既往史 否认,辅助检查,体检 一般情
2、况可。左颈淋巴结约2cm，较放疗前扁平。口咽充血，见白膜反应。CT 会厌站位，MT可能，伴两侧上颈部淋巴结肿大，右侧气管旁小淋巴结。左侧甲状腺钙化结节。病理组织检查 （会厌肿物）鳞状细胞癌。其他检查 全身骨显象目前未见明显转移征象。,诊疗经过,2012.2.20 患者昨夜出现口鼻部大9出血，约300ml，至我院急诊，查血常规：WBC10.8*109/L,中性粒细胞8.1*109/L,HB120g/L。患者神志萎靡，口咽充血明显，出现片状白膜反应，感前咽疼痛剧烈，放射至耳部，咳黄色痰液。有低热。级护理 禁食 心电监测两路补液：抗炎支持及止血妥塞敏 升压多巴胺（12.414.5/7.59kpa）,
3、诊疗经过,2012.2.21 患者神清，血压平稳，最高达20.5/12.1kpa.14:00予停多巴胺升压治疗。级护理 流质夜间头痛，入睡困难 安定10mg 肌肉注射2012.2.22 患者血压维持14.512/8.19.6kpa 停心电监护2012.2.23 生命体征平稳级护理 半流质头痛 泰勒宁口服,诊疗经过,2012.2.24 复查血常规WBC4.4*109/L,RBC3.83*1012/L,HBG117g/L,PLT221*109/L.继续抗感染及补液对症治疗2012.2.27患者无出血，感咽痛、口干，无发热、咳嗽，口咽充血有所好转。级护理 普食,目前情况,2012.2.28 患者一般
4、状况可，无出血。停用抗生素及补液治疗恢复放疗注意口腔卫生加强营养观察放疗反应,护理,心理护理基础护理对症护理用药护理病情观察,心理护理,多数患者都有明显的恐惧心理，医护人员应耐心解释以消除患者顾虑。向其讲述严重大咯血抢救成功的病例对消除患者的焦虑与恐惧有一定作用。 护士应向病人做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血轻轻咯出。,基础护理,卧床休息：保持病室安静、清洁、舒适、空气清新，光线稍暗以利于患者休息，避免不必要的交谈及时清除血污物品，保持床单位整洁。 体位：患者应取平卧位头偏向一侧或患侧卧位 。饮食：大咯血时应禁食，咯血停止后可进食高热量、高蛋白富含纤维素的温凉流质、半流质或软
5、食，避免摄入容易导致便秘的食物。 保持口腔清洁 ，禁食时予口腔护理BID。,对症护理,低血压：保持静脉通路，补液维持有效循环血量，补液升压发热：补液抗炎；物理降温头痛：泰勒宁入睡困难：安定（睡前服510mg） 注意观察患者用药后精神及神志状态；做好跌倒预防护理。,用药护理,妥塞敏氨甲环酸注射液用法用量：静脉注射或滴注：一次0.250.5g，一日0.752g。静脉注射液以25%葡萄糖液稀释，静脉滴注液以5%10%葡萄糖液稀释。治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血时，剂量可酌情加大。 不良反应：偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血。 可有腹泻、恶心及呕吐。 较少见的有经期不适(经期血液凝固所致)。 由于本
6、品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，但不多见。注意事项： 本品与青霉素或输注血液有配伍禁忌。 对于有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死）慎用。 必须持续应用本品较久者，应作眼科检查监护(例如视力测验、视觉、视野和眼底)。,用药护理,多巴胺用法用量：成人常用量静脉注射，开始时每分钟按体重15ug/，10分钟内以每分钟14ug/速度递增，以达到最大疗效。慢性顽固性心力衰竭，静滴开始时，每分钟按体重0.52ug/逐渐递增。多数病人按13ug/分给予即可生效。闭塞性血管病变患者，静滴开始时按1ug/分，逐增至510ug/分，直到20ug/分，以达到最满意效应。根据血压情
7、况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过每分钟500ug。 不良反应：常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现的反应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽；过量时可出现血压升高，此时应停药，必要时给予受体阻滞剂。 注意事项：在滴注该品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测,多巴胺下列情况应慎用： 嗜铬细胞瘤患者不宜使用 闭塞性血管病（或有既往史者），包括动脉栓塞、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、冻伤（如冻疮）、糖尿病性动脉内膜炎、雷诺氏病等慎用； 对肢端
8、循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性； 频繁的室性心律失常时应用该品也须谨慎,病情观察,加强生命体征监测，防止再度窒息发生： 注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱和度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。观察尿量及尿比重，当休克患者的血压下降下可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生肾功能衰竭认真记录出入量，对输入液体的种类、数量、时间和丢失的体液量详细记录。,相关知识介绍,大咯血的治疗,大咯血的治疗,概念病因与发病机制临床表现咯血与呕血的鉴别要点治疗大咯血致窒息的抢救治疗护理,概念,喉以下的呼吸道及肺组织出血，经口腔咯出，称咯血。一次咯血在50ml以上，或2
9、4小时内咯血大于500ml者称为大咯血 大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克,病因与发病机制,常见病因依次为肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿等90%以上来源于支气管动脉,咯血的常见疾病,咯血见于气道或肺部炎症，包括各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺A高压，Good-pasture综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；出凝血机制障碍：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治疗等；其它如流行性出血热，子宫内替移位症，肾炎肺出血综合征等。,临床表现
10、,取决于病变的性质、部位和出血量与速度。呕血和黑便：是上消化道出血的特征性表现失血性周围循环衰竭，当出血量大而快，（超过1000毫升）时，可引起头晕，心悸，出汗，口渴，晕厥等。发热：出血24小时后有发热，一般不超过38.5度。氮质血症贫血,咯血与呕血的鉴别要点,咯血常有呼吸系统病史，咯血前有咳嗽、咯痰、发热、胸痛、喉痒及喉痛史。血随咳嗽咯出，咯血后痰中带血。排出的血液呈鲜红色，常含有痰及气泡。如未咽下血液，粪便为黄色，隐血试验阴性。呕血常有消化系统病史，呕血前有胃痛、恶心、腹胀等病史。血为呕出，常混有食物残渣，呕血后无痰中带血。排出的血液为暗红色或咖啡色。呕血后粪便呈柏油状，隐血试验阳性。,咯
11、血的治疗,咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情急缓采取响应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。一般处理药物治疗纤维支气管镜检查治疗紧急外科手术治疗,治疗,一般处理 体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物。 吸氧，保持呼吸道通畅,治疗,保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出，毋须强忍咽下，因过度紧张导
12、致血压升高时，可少量应用镇静剂。 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或缓止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。,止血药物应用,大咯血时针不同止血药物的作用机制选择联合应用35种药物 脑垂体后叶素普鲁卡因、酚妥拉明糖皮质激素作用于血小板和抗纤溶系统药物纠正凝血障碍的药物,脑垂体后叶素,垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用，可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。用法： 10u加生理盐水或25%
13、葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。注意事项：注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。,普鲁卡因、酚妥拉明,普鲁卡因：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 方法：普鲁卡因，皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015min iv，bid，或300500mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，bid。 注意事项：有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内
14、阻滞者禁用。 酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。,糖皮质激素,非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。,作用于血小板和抗纤溶系统药物,酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注
15、射1ku每日12次，一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。,作用于血小板和抗纤溶系统药物,氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，不可重迭使用。 静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g。 亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）,纠正凝血障碍的药物, 鱼精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血。 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维
16、持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等；,纤维支气管镜检查治疗,短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征。,紧急外科手术治疗,适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生，；3、曾有大咯血窒息史；,禁忌症：1、有全身出血倾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狭窄4、心肺功能不全5、出血部位不明确,大咯血
17、致窒息的抢救治疗护理,咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；,大咯血致窒息的抢救治疗护理,2.咯血窒息前的症状： 胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响；3.紧急抢救措施：体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。,大咯血致窒息的抢救治疗护理,必要时输血;出现休克时：抗休克治疗。,谢 谢！,
