1、卒中后抑郁脑损伤部位与神经递质、激素的变化,广东省珠海市中西结合医院/珠海市第二人民医院（519020） 谌剑飞,尽管卒中后抑郁（PSD）发病机制至今未明，但现代大量研究认为它与中枢神经组织损伤部位关系密切1-3。近年来籍助脑CT、核磁共振（MRI）和单光子发射计算机断层扫描（SPECT）技术发现卒中病灶与PSD的发生显著相关4，5。但也有研究认为两者之间并非存在因果关系6，7。人的情感活动与脑组织关系众所周知，特别大脑皮质及其皮质下脑结构、间脑、中脑、桥脑、延脑、脊髓、各部位在人的情感活动作用中，担负着极其复杂的特异角色。,1. 卒中后抑郁与脑损伤部位的关系研究,1.1 大脑半球病损与PSD
2、的关系 现认为左侧半球卒中比右侧半球及脑干部位卒中更易发生抑郁，而左半球又以邻近的额极和基底部卒中损害发生PSD最高8。新近许多研究显示，PSD发生的脑定位损害依次为大脑前动脉支配的前部脑叶、颞叶；大脑中动脉支配的中部脑叶、枕叶、豆状核、外囊、丘脑、脑桥基底部、髓质，而主要的是额叶、颞叶、基底部、脑干腹侧这一环路9。,1.1.1 额叶病损与PSD的关系 额叶皮质有自身躯体感觉、视听感觉的功能，将各种感觉进行意识性整合功能和产生情感体验与情感反应的功能。PSD的权威学者Robinson指出，大脑损害的部位是决定卒中者是否发生抑郁的至关要素，额叶、左基底节、颞叶，尤其是病灶近额极者PSD发生率更高
3、10。Starkstein 等发现，病侧在大脑半球前部的卒中者较病灶在后部卒中者抑郁程度更重11。,病变部位与抑郁的关系可随时间推移而改变，即卒中后急性期大脑半球左前部损伤的重度抑郁发生率是左后部损伤的3倍，是右侧大脑半球损伤的10倍，3个月后，这种差别不明显12。根据MRI研究结果表明，病灶影响前额叶皮质下环路时，易产生PSD，且以左侧为著。PET报告也指出，抑郁症状的严重程度与前额叶的代谢低下有关，额叶对精神的启动和整合起重要作用，该部位的代谢降低可能是抑郁症情绪低落、思维阻滞、注意力不集中的病理基础13。,1.1.2 颞叶病损与PSD的关系 颞叶与情绪之间的关系目前仍是现代心理研究的难题
4、，值得注意的是颞极具有评价、解释人自我情绪体验和变化反应的功能。当颞叶前部皮质（内嗅区、颞极、钩回）受到刺激，如损伤（包括卒中等）则可出现忧郁、悲伤、孤独、恐惧、愤怒、兴奋等情感障碍，还可产生思维、记忆、错觉等认知障碍，这些卒中后改变是产生抑郁状态的解剖和精神基础14。,1.1.3 基底节病损与PSD的关系 基底节的脑器质性病变者，常易发生抑郁症。国外学者研究表明，尾状核受损代谢率降低是导致抑郁的重要原因之一，尾状核脑卒中者约90%患抑郁症。Herrmann等发现，左基底节附近的损害对急性期重度抑郁可能起决定作用，认为纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路的功能障碍是其主要因素，这种损害对额叶、背外侧
5、额叶和前扣带通路也深受影响15。发生在左基底节区的卒中与左额叶皮质一样，均为重度抑郁的高发区域。还有研究指出，基底节的损害可导致眶额通路和前额叶的5-羟色胺（5-HT）分泌功能紊乱，也可能影响脑干上行回路的单胺类神经递质纤维，尤其是去甲肾上腺素（NE）能和5-HT能神经通路，使两种神经递质水平低下产生抑郁。,1.2 下丘脑病损与PSD的关系 下丘脑损害可能直接影响情绪表达、垂体激素分泌等，引起调节愉快反应和快感行为的减退或丧失，应激激素分泌障碍又可导致淡薄、抑郁、呆滞等情感的表达。有学者报告，卒中后如果损害了脑干蓝斑等结构及向左侧丘脑和左额叶投射的NE能和5-HT能神经元及传导通路，致使NE和
6、5-HT含量下降，进而发生抑郁16。,1.3 脑干病损与PSD的关系 中脑为胆碱神经元储存处，它的末稍释放乙酰胆碱（Ach）神经递质，其与抑郁关系密切。同时，中脑的黑质也是多巴胺（DA）能神经元所在地，可释放多巴胺神经递质，两者现均被认为与抑郁症的发生有关17。此外，边缘系统中脑回路还参与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）及下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）对情感行为心理及生理作出反应。一旦卒中累及中脑，则可导致抑郁状态的发生与发展。,脑桥、延髓中有与情感活动密切相关的5-HT能神经元胞体及NE能神经元胞体，其末稍各自分泌5-HT和NE。5-HT能神经元有9个核群，位于脑干正中缝及附近。脑桥、
7、延髓中有6个NE能神经元核团，这些神经组织现被认为是引发抑郁症的解剖基础。作为PSD的内源性抑郁学说的另一重要实质方面，卒中后的神经递质、肽类、内分泌激素分泌失调同样决定着PSD的发生、发展与严重程度。,2. PSD与神经递质、激素的关系研究,2.1 PSD与儿茶酚胺的关系 卒中后的儿茶酚胺（Catecholamine，CA）释放异常，研究甚少。然抑郁症的发生与脑中NE不足和Schildkraut等提出的CA学说现被认为可能是其主要病机之一。研究发现，抑郁症病人NE释放减少与突触前后受体超敏关系密切。,认为抑郁症的发病机理是突触后受体超敏，反馈使突触前2受体超敏引起NE的生成和释放、突触间隙N
8、E数量下降发生抑郁18。Jouvet等发现双侧蓝斑核2/3区域如遭受损坏（如脑血管病），则脑内NE含量明显下降，快波睡眠丧失，易醒早醒，出现抑郁状态。,2.2 PSD与5-羟色胺的关系 抑郁症的发生另一重要机制则认为是中枢神经系统中5-HT释放减少，突触间含量下降缺乏所致。研究表明，抑郁症的发生与5-HT能的7种受体有关，具有代表性的有突触前膜5-HT1A受体超敏上调和突触后膜5-HT1A受体低敏下调可能有关19。部分文献提出的观点则认为5-HT增多也可引起抑郁症，机理是脑中突触前神经元对5-HT再摄取降低，突触间隙中5-HT含量升高，作用其受体部位导致发生抑郁症。,动物实验表明，中脑被盖内侧
9、区损坏，前脑5-HT含量下降78%，甚易促发抑郁症产生。Steven等报告抑郁症与脑中突触前膜上摄取5-HT时的特异蛋白质转运体缺乏关系密切。有人使用123I-ADAM对5-HT转运体进行标记显影，结果发现抑郁症中脑5-HT转运体明显减少，且与HAMD抑郁表评分显著相关5。,23 PSD与乙酰胆碱的关系 Janowsky等认为乙酰胆碱（Ach）能功能亢进和肾上腺素能功能低下两者失衡是导致抑郁症的发病机制之一。中枢Ach细胞内含量增多，通过其M受体对中枢神经起抑制作用。研究发现，无论是动物还是人类若中枢突然受到强烈刺激时，如脑卒中等，脑内Ach在特定条件下水平可急剧增加，结果会表现出兴奋性下降，
10、活动减少及呆滞等抑郁症状20。,Ach、NE、5-HT、DA之间关系密切。Ach能作用N和M受体促进或抑制NE释放；当Ach神经元活动增强时，5-HT释放减少，脑内中缝核头部5-HT神经元的兴奋受到抑制；NE含量下降时，则其对中缝核的抑制消除，5-HT增多，反过来又对NE发生拮抗使NE水平减低，发生与情绪、行为、睡眠、饮食、性功能、内分泌、血压和体温等抑郁表现。,24 PSD与HPA轴激素的关系 HPA轴激素参与抑郁症的发生、发展已为公认，而其又与神经递质功能失调有关，至今仍确信中枢边缘系统与下丘脑之间的神经传递障碍是抑郁症的重要发病机制之一21。有研究证实，强烈的外界刺激，如脑出血、脑梗死等
11、可引起下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）及神经肽激素，此过程受到NE神经递质的抑制性调节和5-HT、Ach的兴奋性调节22。,而在部分严重HPA轴反馈抑制功能受损的患者可产生抑郁状态。脑脊液中CRF浓度升高，自杀死亡者脑组织中CRF受体减少可能是下丘脑功能脱抑制的重要指标。文献报告，抑郁症时尿中糖皮质激素含量升高，且昼夜节律被破坏。在内源性抑郁症病人观察中有45%病人地塞米松抑制试验阳性。以后的研究又发现在继发性抑郁症如库欣病伴抑郁者和卒中后伴抑郁者，上述试验也呈阳性23。,25 PSD与HPT轴激素的关系 卒中后HPT轴激素分泌出现紊乱性改变，可因脑内损害的部位不同各异。现已明了，
12、除卒中后本身的HPT轴水平变化外，中枢NE和5-HT的含量异常也是引发抑郁的重要因素24。,当NE或DA含量下降时，下丘脑促甲状腺激素释放激素TRH分泌下降，使垂体促甲状腺激素（TSH）及甲状腺分泌甲状腺素减少，部分患者将因此发生甲状腺机能减退，引发抑郁状态。有研究指出，脑脊液中TRH水平持续升高，表明下丘脑或皮层因损害刺激持续释放TRH，是导致垂体，甲状腺功能改变的重要原因25。,2.6 PSD与HPG轴激素的关系 卒中后下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）激素的变化研究不多，对绝经后卒中病人性激素观察发现，尾状核病灶者促黄体生成素（LH）及促卵泡刺激素（FSH）均明显降低。对男性急性脑梗死的研
13、究结果显示，睾酮（T）水平显著下降，雌二醇则升高，表明雄性激素分泌受到抑制，其原因可能是卒中病理严重影响了下丘脑的性腺轴各级功能所致26。国外报告与发病前比较，卒中后57%的病人性欲明显减退，此与抑郁状态相关，性意识减弱、害怕阳萎和性功能丧失是其症结27。,另一组脑梗死结果发现，在男性中孕酮（P）和泌乳素（PRL）明显升高，而高泌乳素血症易造成性功能减退，是导致抑郁症的重要激素28。现认为抑郁病人PRL基础水平高是由于体内存在素质样多巴胺功能低下所致。垂体卒中的患者常并发垂体前叶机能减退症，引起肾上腺皮质机能减退，甲状腺机能减退及性腺功能减退，是诱发该病卒中后抑郁的主要原因。,27 PSD与其
14、他神经肽的关系 卒中后病人发生“睡眠倒错”现象临床并不少见，其中与松果体内（促黑激素）分泌失调有关29。研究表明，此物质可抑制5-HT的含量，出现情绪抑郁。同时作用于下丘脑垂体系统，减少促性激素释放产生性功能减退加重抑郁30。有报告对抑郁症患者生物钟内的加压素能神经元进行了研究，发现这种神经肽基因表达量下降，但细胞内加压素却升高，以至引起情绪昼夜节律异常及系列抑郁症状。,对全脑缺血卒中研究发现，血浆生长抑素（Somatostatim,ss）水平显著降低，模型组大鼠额叶、顶叶、海马和纹状体四脑区的SS含量对照组下降79%86%，在多发性梗死痴呆病人脑脊液中也明显降低。SS有抑制ACTH及促进CR
15、H分泌作用,结果导致HPA轴异常,引发抑郁症,不过是暂时性及可逆性的功能障碍31。,卒中后的生长激素（GH）变化受下丘脑生长激素释放激素（GHRH）的直接影响，现将其作为一种检测抑郁病人垂体GH病理生理学功能的探针，中枢与外周GH轴功能调节障碍被认为是抑郁症的病机之一32。神经肽Y（neuropeptide Y,NPY）能起控制情绪作用，在抑郁症病人脑脊液中NPY明显降低。但卒中病人血中的NPY较正常人组显著升高，有报告指出NPY与抑郁本身状态无关，其浓度与焦虑呈明显相关33。此外，阿片肽如-内啡肽等与抑郁症也有关连，然而并非源与直接，而是对HPA等轴的相互作用。-氨基丁酸、前列腺素、催产素等均与抑郁症有关系34，憾目前与卒中相关的研究甚少，有待今后加强探索和观察。,
