1、骨髓穿刺术操作规程骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术。（1）适应症1 各类血液病的诊断及治疗随访；2不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常；3不明原因发热的诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等；4部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等；5了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的适用；6骨髓干细胞培养或骨髓移植（二）禁忌症1血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。2穿刺部位皮肤有感染者。（3）体位和穿刺点髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后 12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患
2、者取仰卧位。髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距后正中线约46cm；患者取侧卧位或俯卧位。胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第 1、2 肋间隙的位置（胸骨较薄，约 1.0cm 左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过 1cm，严防穿通胸骨发生意外） ；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第 1112 胸椎或第1、2、3 腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。2 岁以下小儿选胫骨粗隆前下方
3、。（4）术前准备1病人准备术前向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得患者的理解和配合。询问患者有无麻醉药物过敏史，并签手术同意书。过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。2术者准备核对患者信息（姓名、床号） ，明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。自我介绍，洗后后对患者认真体检，测患者心率、血压。备齐穿刺物品，同时检查各物品的消毒状态机有效日期：a 一般物品：血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套（2 个） 、消毒凝胶、消毒液（碘伏）1 瓶、棉签 1 包。b.骨穿物
4、品：2 利多卡因（ 1 支） 、砂轮 1 枚、载玻片 10 张、推玻片 1 张、骨髓穿刺包。骨穿包内应有：18 号、16 号或 12 号骨髓穿刺针 1 个、弯盘1 个、5ml 和 20ml 注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。c.急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明，乃至输液装置、吸氧装置。洗手：术者按 7 步洗手法认真清洗双手后，双手涂抹消毒凝胶，准备操作。戴口包、帽子。（5）具体操作1按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 （临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释） 。2穿刺点周围常规皮肤消毒，取 3
5、-4 支棉签蘸取碘伏，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤 3 遍，直径大约 15cm，每 1 圈压上一圈 1/3，第二次的消毒范围不要超过第一次的范围。3打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用 16 或 18 号穿刺针，儿童用 12 号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约 1.5cm，胸骨穿刺约 1.0cm） ；检查注射器有无漏气；覆盖消毒洞巾。4术者与助手核对麻药无误；用 5ml 注射器抽取 2%利多卡因 5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用 2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。注意先倾斜 5-10 度进针、针头斜面朝
6、上，打一直径约 0.5cm-1.0cm 的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，注意回抽无血后推麻药，骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉，重点麻醉皮肤与骨膜，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。5确认麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成 3045 度角刺入（穿刺针向头侧偏斜） 。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动） 。当感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓
7、腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。6拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 20ml 注射器，用适当力量抽吸，当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为 0.1-0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取 2-4ml，以用于细菌培养。7涂片：将 20ml 注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:3045 度角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分
8、明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液 4ml 于培养瓶中，送骨髓培养。 8如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽” ，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压 12min 后，对有出血倾
9、向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止，局部碘伏消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。10穿刺后注意局部有无出血，一般静卧 24 小时，无任何变化可照常活动，术后 2 日内勿用水洗，防止感染。11外周血涂片：选中指或无名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏紧指尖，右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤，擦除第一滴血后，制备血涂片 2-3张一并送检。（六）术后物品的处理：1穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；2骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中。（七）注意事项1注意无菌观念，已防止感染，穿刺过程中注意“爱伤观念” 。2术前行出、凝血时间检
10、查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。3注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅 1.35mm，髓腔 7.5mm） ，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。5抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。6由于骨髓液中含有幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。7如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼 X 线检查，不可强行操作，以防断针。8骨髓穿刺成功的标志：抽吸时有短暂的痛感；骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。
