1、消化系统疾病见习,枣阳市第一人民医院儿科,复习小儿腹泻病,知道腹泻的定义知道引起秋季腹泻及夏季腹泻最常见的病因知道轻重型腹泻主要鉴别点知道代谢性酸中毒的临床表现知道低钾血症的临床表现知道低钙血症和低镁血症的临床表现知道急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻的定义知道生理性腹泻的定义知道静脉补钾的注意事项知道小儿腹泻第一天静脉补液方案,知道腹泻的定义,由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,知道引起秋季腹泻及夏季腹泻最常见的病因1病毒 秋季腹泻， 轮状V2细菌 夏季腹泻最常见的病因 大肠杆菌 致病性、产毒性、侵袭性 出血性、粘附-集聚性,知道轻重型腹泻主要鉴别点,有明显的
2、水电解质紊乱及发热等全身中毒症状，是与轻型腹泻主要鉴别点,怎么不判断脱水程度？,临床表现 轻 中 重精神状态 无明显改变 烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷皮肤粘膜 皮肤弹性稍差 皮肤弹性差 皮肤弹性极差前囟眼窝 轻度 明显 极明显眼泪 有 少 无尿量 稍减 少 明显减少 少尿 几乎无尿周围循环衰竭 无 不明显 明显酸中毒 无 有 严重失水量占体重 10 (100-120),代谢性酸中毒原因和临床表现,腹泻时丢失大量碱性物质进食少 酮症酸中毒血液浓缩 组织缺氧 乳酸肾排酸能力轻症 呼吸稍快， 酸中毒时可使细胞外K+、血浆游离钙 ， 增高重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、 呼出丙酮味
3、,代酸怎么分度 ？,轻度 HCO3- 1813 mmol / L中度 HCO3- 139 mmol / L重度 HCO3- 9 mmol / L,低钾血症的临床表现和治疗,神经肌肉：兴奋性降低，表现为肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹；心血管：心肌收缩无力、血压降低、心动过速、心力衰竭； 心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；肾脏损害：肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多； 肾小管泌H 增加，回吸收HCO3- 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,治疗,10% KCl 13 ml / kg浓度应为 0.3，
4、新生儿 0.150.2 %，低钾危象时可用0.4或以上，但需心电监护速度至少 68 h以上切忌静脉推注！见尿补钾,临床分期：,急性腹泻： 2周以内 迁延性腹泻：2周 2月 慢性腹泻： 2月以上,几种常见肠炎临床特点 1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻）,流行性、季节性（秋冬） 个月岁多见起病急、发热、上感症状先吐后泻，水样或蛋花样，无腥臭味常伴脱水、酸中毒、电解质紊乱大便常规无异常或偶见WBC 病程38天,大肠杆菌性肠炎,大肠杆菌性肠炎 起病 病 情 致病性 较慢 较轻 产毒性 急 较重，似秋泻 易水电解质紊乱 侵袭性 急 重，类似菌痢 出血性 急 血性大便 粘附性 急 黄色稀水便,金葡菌肠炎,多见于
5、体弱儿，长期用抗菌素者 中毒症状重 吐泻、脱水和电解质紊乱、休克 大便暗绿色，带粘液，少数血便 大便镜检：大量脓细胞、成簇G+ 大便培养：金黄色葡萄球菌,3.真菌性肠炎营养不良，长期用抗菌素者常伴有口腔、皮肤霉菌感染大便呈豆腐渣样，有粘液、泡沫大便镜检有真菌丝及孢子,【诊断】,（一）诊断依据1.发病季节, 病史（喂养史，流行病学）2.每天大便次数增多，性状改变（二）根据病程 急性、慢性、迁延性（三）根据病情 轻型、重型（四）有无水、电解质酸碱平衡紊乱脱水程度、性质，电解质紊乱、酸中毒 （五）病原学检查，大便常规检查,【治疗】,原则：调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，预防并发症,（一
6、）饮食疗法,适宜的营养供应 勿滥用禁食 调整饮食、少食多餐 腹泻止后、加强营养,（二）护理,消毒隔离 观察吐、泻情况 喂水、ORS、 静滴速度 卫生清洁护理,（三）控制感染,病毒性支持饮食疗法为主 非侵袭性抗生素 侵袭性抗生素 真菌性抗真菌药,（四）对症治疗,1腹泻:不宜止泻 蒙脱石粉 各型腹泻 2腹胀:补钾、新斯的明、 肛管排气 3呕吐:胃复安、氯丙嗪,液体疗法,目的： 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复机体的正常生理功能补充 ：累计损失量 继续损失量 生理需要量,补液总原则：,三定： 定量 定性 定速三先： 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 三补： 见尿补钾 见惊补钙 见酸补碱,（一）口服补液
7、,补充累积损失量： 轻度 5080ml/kg 中度 80100ml/kg 812小时补完 可暂禁食46小时 ORS 每46分钟喂1020ml 维持补液： 加等量水稀释 约50100ml/kg.d,三定：定量、定性、定速,1第一天补液 、定量：定补液总量 按脱水程度累积+继续+生理 轻度 90120ml/kg .d 中度 120150ml/kg .d 重度 150180ml/kg.d,液体疗法,静脉补液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。掌握：三定：定量、定性、定速三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖两补：见尿补钾、防惊补钙、镁。,第一天补液：,1）累积损失量 补液量：轻度脱水：50mlkg/天
8、，中度脱水：50100mlkg/天，重度脱水：100120mlkg/天。实际应用时一般先按上述量的23量给予。,补液成分：,等渗性脱水：1/2张含钠液低渗性脱水：2/3张合钠液高渗性脱水：13-1/5张含钠液若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。,累积损失量,补液速度： 应在812小时内补足（8-10 mlkg/小时）。伴有明显周围循环障碍者： 首先快速输入等渗含钠液（2：1液或生理盐水）以扩充血容量。一般按20ml/kg，总量不超过300ml，于3060分钟内静脉推注或快速滴入。,2）继续损失量 补液开始后，因呕吐腹泻等继续损失的液体量。腹泻患儿按1040mlkg/天。l/3张12
9、张含钠液。3）生理需要量6080mlkg1415张含钠液,5、钾的补充,补钾的原则： 不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿） 不宜过浓（0.10.3%） 不宜过快（一日总量68小时） 不宜过久（疗程46天） 绝对不能静脉推注! 一般:按 3-4mmol/kg/日，KCl 200-300mg/kg/日严重:按 4-6mmol/kg/日，KCl 300-450mg/kg/日,6、钙和镁的补充,营养不良、佝偻病、早期补钙 10%葡萄糖酸钙 5-10ml等量GS静滴钙剂无效时： 25% 硫酸镁 0.1mg/kg/次 深部肌注 q6h,第二天及以后的补液,补充继续损失量,防止发生新的累积损失量 丢失多少
10、补多少，30ml/kg.d-1估算 1/2-1/3张 补充生理需要量 60-80ml/kg 1/5张补钾、供能12-24小时均匀静滴,第一天静脉补液总结,补多少？补什么？怎么补？补多少？定量：定补液总量 按脱水程度累积+继续+生理 轻度 90120ml/kg .d 中度 120150ml/kg .d 重度 150180ml/kg.d,补什么？,等渗性失水：1/2张含钠液低渗性失水：2/3张含钠液高渗性失水：1/3张含钠液一般轻中度失水或无条件测定血钠时： 先1/2张含钠液补，逐步改用1/3张含钠液,怎么补？,（一）轻中度失水 总量的1/2在前8h补完 余量在16h内输入（二）重度失水或有休克表
11、现 先扩容：生理盐水或2:1等张含钠液 1020ml/kg， 3060分钟内快速滴完 余量：按上述原则,例一,8个月男婴，10kg，一周前上感。腹泻呕吐2天，大便稀水样，12次/天，量中等，无脓血。呕吐67次/天，尿少，哭时泪少。患病以来饮食未改变。PE: 神萎，呼吸30次/分，略深，BP、P正常。皮肤弹性差，前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干，呈樱红色。心音低钝，腹稍胀，四肢软，双侧膝反射未引出。,大便常规：WBC 1-2血气电解质：pH 7.23, PaO2 98mmHg, PCO2 23mmHg, BE -4 mmol/L, 血钠133 mmol/L，钾 3.2mmol/L, Ca+, Cl-
12、正常。诊断？请制定第一天的输液方案。,诊断： （症状、体征、检查）,婴儿腹泻（重型）中度失水等渗性失水低钾血症代谢性酸中毒,第一天的输液方案,（1）定量:(120-150)体重=1200-1500 ml（2）定性: 血钠133 mmoL/L,故为等渗性脱水,用1/2张液（3）定速:累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600 ml，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时）继续+生理需要量(约另一半) 600 ml：在12-16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）,某小儿,腹泻3天入院,体重10kg重度脱水,血钠125 mmoL/L,查体：前囟眼窝极度低陷，四肢冰凉，脉细弱，无尿。请你
13、诊断并制定第一天的输液方案:,诊断,婴儿腹泻（重型）重度失水低渗性失水,定量: (150-180)体重=1500-1800 ml定性: 血钠125 mmoL/L,故为低渗性脱水,用2/3张液,定速:累积损失量(约总量的一半)：1600/2=800 ml，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时）继续损失量和生理需要量(约另一半)：在12-16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）。,因患儿属重度低渗性脱水，故因先_：,2：1等张含钠液：10 kg20 mlkg=200 ml半小时-1小时内快速静推。800-200=600 ml在_小时内输完?继续损失量和生理需要量在12-16小时内均匀滴入（
14、5 mlkg/小时）。此外还应纠正酸中毒、补钾等对症处理。,某小儿,腹泻3天入院,体重10kg中度脱水,血钠125 mmoL/L,请你制定第一天的输液方案:（1）定量:(120-150)体重=1200-1500 ml（2）定性: 血钠125 mmoL/L,故为低渗性脱水,用2/3张液（3）定速:累积损失量(约总量的一半)：1200/2=600 ml，在812小时内补足（8-10 mlkg/小时）继续+生理需要量(约另一半) 600 ml：在12-16小时内均匀滴入（5 mlkg/小时）。,五、布置作业,1，腹泻的定义是什么？2、引起秋季腹泻及夏季腹泻最常见的病因是什么？3、轻重型腹泻主要鉴别点是什么？4、代谢性酸中毒的临床表现是什么？,Thank you for your attention!,
