1、第二章 运动治疗第二节 关节松动技术,江苏省康复医学培训中心,常用康复治疗技术操作规范（2012版）,内 容,概述关节松动的基本概念关节松动的基本理论关节松动技术的分级治疗作用及临床应用上肢关节松动术下肢关节松动术脊柱关节松动术,一、概述,（一）关节松动技术的基本概念,关节松动手法/技术(joint mobilization)治疗者在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术属于被动运动范畴治疗手段利用：关节的生理运动：关节的附属运动特点针对性强，见效快实用、有效病人容易接受临床上常用来治疗关节功能障碍,（一）关节松动技术的基本概念,关节松动技术广义上可以归入推拿术的范畴近2030年来发展很快，
2、形成了独立的体系。减少了软组织的损伤降低疼痛提高患者的顺应性和疗效两个学者对关节松动术的发展起了重要作用MaitlandKaltenborn,（一）关节松动技术的基本概念,持续牵拉（牵张）：即是在关节活动范围的受限处进行持续牵拉，持续时间一般为6秒钟以上，还可伴随小幅度的振动。,振动运动：即是在关节现有活动范围内的任何位置进行小幅度或大幅度的振动（也称为摆动），频率可快可慢。,关节松动术的两种技术,（一）关节松动技术的基本概念,关节的生理运动（physiological movement）关节在生理范围内完成的运动如屈、 伸、内收、外展、旋转等可以主动完成，也可以由治疗者被动完成,（一）关节松
3、动技术的基本概念,关节的附属运动(accessory movement)关节在自身及其周围组织弹性允许范围内完成的运动一般不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成，如：脊柱关节的分离相邻椎体发生前后移位、旋转,（一）关节松动技术的基本概念,关节的附属运动(accessory movement)维持关节正常活动不可缺少关节的附属运动包括关节面的分离（包括垂直方向分离即牵引和水平方向分离）、压缩、滑动、滚动和旋转等。关节面的分离和滑动可以较好地缓解关节疼痛和改善关节活动范围，故为关节松动术的基础。,（一）关节松动技术的基本概念,生理运动与附属运动的关系当关节因疼痛、僵硬而限制了活动生理运动和附属运动
4、均受到影响生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常在改善生理运动之前，先改善附属运动附属运动的改善，可以促进生理运动的改善,生理运动VS附属运动,生理运动骨运动学肌肉收缩引起关节活动发生于骨端用度数测量运动形式屈/伸内收/外展内旋/外旋,附属运动关节运动学成分运动，肌肉收缩无法完成孤立的附属运动关节面之间的相互运动用毫米测量运动形式：转动，滚动，滑动，压缩，分离,（一）关节松动技术的基本概念,治疗平面是一个假设存在的平面这一平面位于关节的凹面与关节面平行与关节的运动轴心垂直,（图示：1- 牵引力方向 2- 滑动方向 3- 治疗平面）,分离手法的施力方向都是与该平面垂
5、直或平行，滑动手法的施力方向都是与该平面平行的,（二）关节运动的基本理论,关节的分型,（二）关节运动的基本理论,关节运动的类型,3,（1）摆动（Oscillate）：,指的是骨杠杆的运动，即通常所说的肢体运动。摆动分为屈曲、伸展、外展、内收和内外旋转量角器具测定其活动范围，数值的大小就称为该关节的活动度。,（2）关节面之间的运动,1）滚动（Roll）：,一个表面上的不同点与另一表面的不同点逐次接触。,1）滚动（Roll）：,滚动的方向与骨杠杆运动方向一致，不管运动的关节面是凸还是凹。,1）滚动（Roll）：,关节表面不规则时，滚动可能单独发生，此时在骨成角侧的表面发生挤压，另一侧发生分离，会发
6、生关节软骨损伤。所以通常同时运用滑动和旋转。,发生分离,发生挤压,2）滑动（Glide）：,一个关节面上的特定点与另一平面的不同点逐次接触关节的滑动常与滚动同时发生凹凸规则（凹凸定律）,2）滑动（Glide）：,凹凸规则（凹凸定律）凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反凹在凸滑动，滑动方向与骨运动方向相同,图3-60 凹凸定律,Glenohumeral:Roll / Glide,凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反,A,B,C,D,Knee:Posterior GlidePosterior Swing,凹在凸滑动，滑动方向与骨运动方向一致,A,B,C,D,3）滚动-滑动：,关节面之间吻合度越高，
7、滑动的成分越多，反之，滚动的成分越高。,4）旋转（Spin）：,绕静态的机械轴旋转,4）旋转（Spin）：,骨骼旋转运动时，发生运动的骨骼面上同一点产生一圆弧轨迹；旋转在关节内很少单独出现，一般与滚动和滑动一起发生。,Knee,Glide,Roll,Spin,（3）被动成角牵张与关节滑动牵张：,1）被动成角牵张：若施力点远离关节面，此时关节面发生的是无滑动的滚动，可导致疼痛加剧或创伤的发生。2）关节滑动牵张：若施力点靠近关节面，此时是一种更为安全的操作。主要针对关节囊或韧带的限制或粘连而发挥作用。,（4）关节的其他附属运动：,1）压缩（或挤压）：指两骨骼之间的关节间隙减少。2）牵引：指关节面发
8、生的分离。,1）压缩（或挤压）：,正常情况下，一些发生于肌肉收缩时的关节压缩，则提供了关节的稳定性。当一骨骼在另一骨骼表面发生滚动时，也可在成角一侧的接触点发生局部压缩。正常的间歇性压缩负荷能促进关节内滑液活动，以保持软骨的营养代谢和正常功能；与之相反，异常的高强度压缩负荷可加速关节软骨退变和损伤。,股四头肌静力收缩,2）牵引,沿骨干长轴的牵拉称为长轴牵引；以垂直关节面的角度牵拉使关节发生分离则称为关节分离或关节牵引。关节松动术中，轻微的分离力量或应用牵张力量牵张关节囊，可用于缓解或控制关节疼痛。,轴向牵引Shaft traction,分离Distraction,Distraction,（三）
9、关节松动技术的分级、治疗作用及临床应用,（一）基本手法,改善和恢复关节生理运动的手法摆动手法 关节表面运动的手法滚动 滑动滚动与滑动结合旋转,（一）基本手法,改善和恢复关节附属运动的手法分离牵引挤压,（二）手法分级,Maitland振动手法分级Kaltenborn持续性关节微动技术分级（关节内微动极技术）,手法：力度、速度、幅度、角度,I,I II,II,III,III,IV,IV,A,起始端,终末端,A,B,关节活动允许范围,Maitland振动技术分级,B,级:起始端，小范围、节律性级:大范围、节律性,但不接触起始端和终末端。,级：大范围、节律性接触终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。
10、级：终末端，小范围，节律性,接触终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。,手法等级随治疗而变化,A1-B1 治疗前关节活动范围A2-B2治疗后关节活动范围改善A-B正常的关节活动范围,手法分级适应症、：疼痛引起的活动受限：关节疼痛并伴僵硬：关节周围软组织粘连、挛缩引起的活动受限,Kaltenborn持续性关节微动技术,牵张技术使关节面之间产生分离或滑动增加关节内活动（Joint play）用于减轻疼痛和增加关节活动度常与振动技术联合使用分级： Kaltenborn Traction Grading,Kaltenborn持续性关节微动技术分级,Grade I (loosen)消除压力，关节面没有
11、分离镇痛Grade II (tighten or take up slack)分离关节面，拉紧关节囊用于判断关节对治疗的敏感度，常用于关节松动治疗的开始阶段Grade III (stretch)牵伸关节周围的软组织增加关节活动度,Kaltenborn 持续性关节微动技术的强度分级,1级,2级,3级,组织阻力,1级,2级,3级,1级,2级,1级,2级,1级,3级,2级,1级,3级,2级,1级,3级,2级,1级,3级,2级,1级,3级,2级,1级,3级,2级,3级,2级,解剖极限,3级,2级,Grade I (loosen)消除压力，关节面没有分离镇痛,Grade II (tighten or t
12、ake up slack)分离关节面，拉紧关节囊用于判断关节对治疗的敏感度，常用于关节松动治疗的开始阶段Grade III (stretch)牵伸关节周围的软组织增加关节活动度,两者区别,主要区别在于手法实施时的速度Maitland摆动技术主要手法是振动振动幅度振动速度（节奏）：如快速振动，3次/秒Kaltenborn持续性关节微动技术手法核心是牵张持续性的动作，即在动作终末端停留（6s以上）,（三）治疗作用,抑制致痛物质释放，提高痛阈,增加本体感觉反馈,正确认识关节松动术的治疗作用关节松动术不能改变疾病本身的进程。在这种情况下，治疗的主要作用是使患者关节疼痛缓解，保持关节现有的可动范围，减少
13、因机械性限制所造成的不良反应。如果经数次正规的松动技术治疗，患者症状仍无明显的缓解甚至反而出现加重，则应重新进行评定，找出原因并调整治疗方案。,正确认识关节松动术的治疗作用关节松动术是一种康复治疗技术，在临床实践中，不应排斥其他有效的康复治疗措施。治疗师自身的技术水平可影响治疗结果。如果不能准确地评定患者功能，而应用技术不当或实施的力量过强，则非但起不到治疗效果反而可能造成新的损伤。,（四）临床应用,适应证关节功能性制动。 进行性关节活动受限。 关节疼痛。 保护性肌肉紧张或痉挛。 可逆性关节活动度降低。 关节脱位后的复位。 关节内组织结构错位后的复位。,（四）临床应用,禁忌证关节活动度已经显著
14、超出正常范围急慢性关节炎症各种关节疾病和损伤导致的关节肿胀、关节腔积液等未愈合的关节内骨折及关节附近骨折尚未完全愈合者关节部位确诊有恶性肿瘤或其他全身恶性肿瘤后期的患者关节不稳定婴幼儿及儿童患者严重的骨质疏松患者椎动脉供血不足的患者有急性神经根性炎症或者压迫表现的患者。,二、上肢关节松动术,二、上肢关节松动术,1、定义 利用关节松动技术改善上肢关节活动的治疗方法。 2、适应证与禁忌证 （1）适应证：力学因素（非神经疾患）引起的关节疼痛、肌肉紧张及痉挛，可逆性关节活动降低，进行性关节活动受限，功能性关节制动等。,二、上肢关节松动术,（2）禁忌证：关节松弛或习惯性脱位，关节因外伤或疾病引起肿胀（渗
15、出增加），关节的急性炎症，关节部位的恶性肿瘤或结核，未愈合的关节内骨折。 3、设备与用具 不需要设备。,二、上肢关节松动术,4、操作方法与步骤 （1）患者体位：应处于舒适、放松、无痛的体位，治疗肩关节多取卧位，治疗肘、前臂、腕及手部关节多取坐位。 （2）治疗师体位：尽可能靠近接受治疗的关节，便于操作；尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的松动。 （3）治疗前评估：手法操作前，先评估拟治疗关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬），根据问题主次，选择有针对性的手法（图2）。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法（、级）缓解疼痛后，再用大级别手法（、级）改善活动。,（1）患者体位,舒适、
16、放松、无疼痛的体位通常为卧位或坐位暴露治疗的关节，并使其放松达到关节最大范围的被松动患肢的固定,（2）治疗师位置,治疗师位置靠近所治疗的关节固定患肢,（3.1）治疗前评估,治疗前评估分清具体的关节找出存在的问题疼痛、僵硬及其程度根据问题的主次，选择有针对性的手法当疼痛和僵硬同时存在时先用小级别手法(、级) 缓解疼痛再用大级别手法(、级) 改善活动治疗中要不断询问病人的感觉根据病人的反馈来调节手法强度,（3.2）手法应用,手法操作的程度（幅度）治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点 (to pain)治疗僵硬时，手法应超过僵硬点 (through stiffness)操作中，手法要平稳，有节奏
17、不同的松动速度产生的效应不同小范围、快速度可抑制疼痛大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩,57,手法操作的强度（力度）活动范围大的关节如腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如颈椎治疗时间治疗时每一种手法可以重复34次每次治疗的总时间在1520分钟可以每天或隔12天治疗一次,（3.3）治疗反应,治疗反应的特点轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在46小时后应消失如第二天仍未消失或较前加重手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天对治疗后出现疼痛的一般处理关节牵张技术易出现疼痛出现疼痛时，需在现有的关节活动范围内活动,休息位第2级持续牵引技术,第二天患者反应,关节疼痛或敏感度增加,治
18、疗,休息位第1级振动控制疼痛,情况好转或没有变化,第2级持续牵引或滑动技术（维持joint play ）,第3级持续牵引技术（增加joint play）,进展,第2级振动,治疗的开始及进展,治疗的开始,二、上肢关节松动术,关节松动技术手法分级 ： 级：治疗者在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。 级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。 级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。 级：治疗者在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关
19、节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。,二、上肢关节松动术,（4）肩关节松动术具体手法： 1）附属运动：包括分离或长轴牵引、滑动（向头侧、向足侧、前后向、侧方滑动） 、旋转肩胛骨； 2）生理运动：包括前屈、后伸、外展、水平内收摆动、旋转摆动等。,二、上肢关节松动术,（5）肘关节松动术具体手法： 1）附属运动：包括分离或长轴牵引、侧方滑动、前后向滑动、后前向滑动以及侧方滑动等； 2）生理运动：包括屈、伸，桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用，可以旋转（旋前和旋后）。,二、上肢关节松动术,5、注意事项 （1）治疗者须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾患的病
20、理学等医学基础知识，掌握适应证和基本操作手法，并与其它改善关节活动的技术如肌肉牵拉技术以及肌力训练技术结合使用，才能提高整体治疗效果。 （2）治疗中应不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。 （3）治疗后如有轻微的疼痛多为正常治疗反应，通常在 46 小时后应消失；如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天；如果经 35 次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。,三、下肢关节松动术,1、定义 利用关节松动技术改善下肢关节活动的治疗方法。 2、适应证与禁忌证 参见上肢部分。 3、设备与用具 不需要设备。,三、下肢关节松动术,4、操作方法
21、与步骤 （1）患者体位：处于舒适、放松、无痛体位，治疗下肢关节多取卧位。 （2）治疗师体位：尽可能靠近接受治疗的关节，便于操作；尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的松动。 （3）治疗前评估：手法操作前，先评估拟治疗关节，根据问题主次（疼痛、僵硬）选择有针对性的手法。,三、下肢关节松动术,（4）髋关节松动术手法： 1）附属运动：包括长轴牵引、分离牵引和前后向、后前向滑动； 2）生理运动：包括屈曲摆动、旋转摆动、内收内旋摆动、外展外旋摆动。,三、下肢关节松动术,（5）膝部关节松动术手法：长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、伸膝摆动、旋转摆动。 5、注意事项：参见上肢部分。,膝关节关节
22、松动术,1,2,髌股关节,3,上胫腓关节,股胫关节,膝关节 ：解剖,胫股关节髌股关节上胫腓关节,股骨,胫骨,髌骨,半月板,髌韧带,腘绳肌,股四头肌,胫股关节,关节面形态：胫骨上端（凹）与股骨髁（凸）-凹在凸上滑动休息位：膝关节屈曲25治疗平面：胫骨平台表面，随膝关节角度改变,膝关节：运动学,生理运动屈-伸屈膝位小腿可内旋（足尖向内）和外旋（足尖向外）,附属运动长轴牵引前后向滑动后前向滑动侧方滑动,分离牵引-长轴牵引,作用:改善ROM患者体位：坐位、俯卧位治疗师体位：松动手法：,向后滑动,作用：改善膝关节屈曲ROM患者体位：坐位、卧位治疗师体位：松动手法：,向前滑动,作用：改善膝关节伸直ROM患
23、者体位：俯卧位治疗师体位：松动手法：,髌股关节：上下滑动,四、脊柱关节松动术,1、定义 利用关节松动技术改善脊柱关节活动的治疗方法。 2、适应证与禁忌证 （1）适应证：参见上肢部分。 （2）禁忌证：脊柱压缩性骨折未处理，恶性肿瘤或结核等。 3、设备与用具 不需要设备。,四、脊柱关节松动术,4、操作方法与步骤 （1）患者处于舒适、放松、无痛体位，治疗脊柱关节多取俯卧位。 （2）治疗师尽可能靠近接受治疗的关节，便于操作；尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的松动。 （3）手法操作前，先评估拟治疗关节，根据问题主次（疼痛、僵硬）选择有针对性的手法。,四、脊柱关节松动术,（4）颈椎松动术
24、具体手法： 1）附属运动：包括分离牵引、滑动（垂直按压棘突及横突） 、旋转摆动； 2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。活动比较大的节段是 C4-5、C5-6、C6-7，一 般 C2-6 的屈曲程度大于伸展，而 C6-T1 的伸展角度稍大于屈曲。 （5）胸椎松动术具体手法：1）附属运动：包括滑动（垂直按压棘突及横突） 、侧方推棘突、旋转； 2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。,四、脊柱关节松动术,（6）腰椎松动术具体手法： 1）附属运动：包括滑动（向头侧和向足侧） 、侧方推棘突、旋转摆动； 2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转运动。 （7）骨盆松动术具体手法： 1）附属运
25、动：包括骨盆分离和挤压、侧方推棘突、旋转摆动； 2）生理运动：包括前屈、后伸、侧屈、旋转（侧方旋转、交叉旋转、髂嵴旋转、髂嵴旋转） 。,四、脊柱关节松动术,5、注意事项 （1）治疗者须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾患的病理学等医学基础知识；掌握适应证和基本操作手法，并与其它改善关节活动的技术如肌肉牵拉技术以及肌力训练技术结合使用才能提高整体治疗效果。（2）颈椎关节比胸腰椎关节小，操作时施加的力也应小于胸腰椎关节。,四、脊柱关节松动术,5、注意事项 （3）治疗中应不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。 （4）治疗后如有轻微的疼痛多为正常治疗反应，通常在46 小时后应消失；如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天；如果经 35 次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。,！,
