1、第三篇 检体诊断胸部检查（二）,女性，70岁，主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛，右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热，体温39.5，伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多，呈黄脓痰有臭味。 体格检查：T390C，P105次分，R28次分，BPl410kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促。 任务：你作为住院医师，接诊该病人后，应对其进行怎样的胸部检查？,学习情境13,胸部检查（二）,2011年临床助理医师考试大纲要点(相应内容用提示)呼吸音：（1）正常呼吸音及听诊特点 （2）异常呼吸音及临床意义啰音：（1）湿啰音的听诊特点及临床意义 （2）干啰音的听诊特点及临床意义 胸膜摩檫音：（1）
2、听诊特点 （2）临床意义,（四）听诊,注意事项：1、最好取坐位，病情严重可取卧位2、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽3、由肺尖开始自上而下，左右对比，上下对比，由前胸到侧胸，最后背部,1.正常呼吸音,（1）支气管呼吸音,特点：呼气相较吸气相长，音调较高，音响较强部位：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎两侧,1.正常呼吸音,（2）肺泡呼吸音,特点:吸气相较呼气相长，音调较高，音响较强部位：除外支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音的其余部位,1.正常呼吸音,（3）支气管肺泡呼吸音,特点：兼有上两种呼吸音的特点，呼吸两相大致相等部位：胸骨角两侧、肩胛间区3、4胸椎水平及肺尖附近,1.正常呼吸音,
3、 2.异常呼吸音,（1）异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：常见原因有全身衰竭；胸廓活动受限；呼吸肌疾病；支气管狭窄或阻塞；肺疾病；胸膜疾病；腹部疾病肺泡呼吸音增强:运动后；发热；代谢亢进；贫血；代谢性酸中毒；一侧肺和胸膜疾病呼气延长：下呼吸道狭窄或阻塞；肺泡壁弹性减弱断续性呼吸音：齿轮呼吸音粗糙性呼吸音：支气管炎 支气管肺炎,（2）异常支气管呼吸音：凡在肺泡呼吸音听诊部位听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。常见于： 肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张（3）异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的部位听到混合性呼吸音见于支气管肺炎 大叶性肺炎早期 肺结核等胸腔积液上方压迫性肺膨胀不全区
4、域亦可听及此音, 2.异常呼吸音,3.啰音,（1）干啰音机理：听诊特点：持续时间长、音乐性呼吸附加音，音调较高；吸气与呼气均可听到，主要在呼气时听到；强度、性质、部位和数量均易改变,（1）干啰音分类：鼾音 哨笛音临床意义：双侧肺部干啰音：支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘局限性干啰音：支气管内膜结核或肿瘤,（2）湿啰音机制：呼吸时，气体通过气道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂音；吸气时，突然冲开陷闭的小支气管、细支气管管壁及肺泡壁产生的爆裂音听诊特点：断续而短暂，一次连续多个出现，两或三种水泡音可同时存在；吸呼气早期均可听到，以吸气时或吸气末明显；性质及部位易变性小，咳嗽后可出现或消失,3.啰音,
5、分类按发生的呼吸道口径：大水泡音：肺水肿、支气管扩张症、肺结核及肺脓肿空洞中水泡音：支气管炎、支气管肺炎小水泡音：细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死捻发音：肺炎早期、肺淤血、肺泡炎,（2）湿啰音,分类：按音响程度分为：响亮性水泡音：肺实变或空洞部位非响亮性水泡音临床意义：局限性湿啰音：肺炎、肺结核、支气管扩张症两侧肺底：肺淤血、支气管肺炎两肺满布湿啰音：急性肺水肿,（2）湿啰音,4.语音共振,减弱见于：支气管阻塞、肺气肿、气胸、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、胸壁皮下气肿增强见于：支气管语音：肺实变、压迫性肺不张或大空洞与支气管相通；胸语音见于更大面积的肺实变胸耳语音：肺实变, 5.胸
6、膜摩擦音,特点：粗糙、响亮，吸气末呼气初最清楚，最易在前下侧胸壁听到意义：急性纤维素性胸膜炎、肺炎、肺梗死；胸膜肿瘤和转移癌；尿毒症；严重脱水胸膜高度干燥时鉴别诊断：胸膜摩擦音与心包摩擦音前者屏气时消失；后者与心跳一致，屏气时，尤其在呼气末屏住呼吸时更清楚,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,一、肺炎链球菌肺炎,是大叶性分部的肺部炎性病变。病原体主要为肺炎链球菌。病理改变分三期： 充血期 实变期 消散期,肺炎链球菌,大叶性肺炎,症状多为青壮年；诱因：受凉、疲劳、酗酒后；寒战、高热（常是稽留热）、全身酸痛； 患侧胸痛，呼吸加快，咳嗽，咯铁锈色痰。,大叶性肺炎,体征视诊：呼吸急促，鼻翼扇动，发绀，
7、患侧呼吸运动受限。触诊：充血期：语音震颤稍增强 实变期：语音震颤明显增强 脉率增速叩诊：充血期：浊音 实变期：实音听诊：充血期：捻发音 实变期：支气管呼吸音， 语音共振增强，胸膜摩擦音。,大叶性肺炎,二、胸腔积液,胸膜腔内积聚的液体较正常增多。病因：胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴引流功能障碍、损伤。,症状少量积液：刺激性干咳、胸痛、患侧卧位中等量或以上胸腔积液：气短、胸闷，心悸，呼吸困难，端坐呼吸。,胸腔积液,体征视诊：呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满。触诊：语音震颤减弱或消失，心尖搏动及气管移向健侧。叩诊：浊音、实音（积液区）
8、听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（积液区），支气管呼吸音（积液区上方）。,胸腔积液,胸腔积液,三、气 胸,空气进入胸膜腔内。自发性气胸：脏层胸膜破裂外伤性气胸人工气胸,症状诱因：持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，喜健侧卧位，咳嗽。,气胸,体征视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱。触诊：语音震颤减弱或消失（患侧），心尖搏动、气管及纵隔移向健侧。叩诊：鼓音（患侧）听诊：呼吸音、语音共振减弱或消失（患侧）。,气胸,气 胸,四、慢性阻塞性肺疾病,是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病因：吸烟、反复呼吸道炎症、大气污染等。病理：支气管粘膜充血、水肿，腺体分泌
9、增多。 呼吸性细支气管远端（肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、过度充气和容积增大，支气管平滑肌断裂 肺气肿。,症状慢性咳嗽咯白色黏液痰、脓痰气短、胸闷,慢性阻塞性肺疾病,体征视诊：气短，发绀，颈静脉怒张、周围水肿。触诊：语音震颤可减弱，膈肌活动度受限。叩诊：有时过清音听诊：散在的干、湿罗音，咳嗽后减少或消失。呼吸音、语音共振减弱。,慢性阻塞性肺疾病,肺气肿体征视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱。触诊：语音震颤减弱，心尖搏动难以触及。叩诊：过清音，肺下界下降，心浊音界缩小或消失，肝上界下移。听诊：呼吸音、语音共振减弱，呼气相延长，肺底湿罗音，心音减弱。,慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎并发肺气肿,桶 状 胸,五、支气管哮喘,是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，引起广泛性可逆性气道阻塞。病理：小气道平滑肌痉挛、黏膜充血水肿、腺体分泌增加。,症状多幼年、青年发病，季节性。常有过敏原接触史，过敏先兆。胸闷、呼吸困难。,支气管哮喘,体征视诊：呼气性呼吸困难或窘迫触诊：语音震颤减弱叩诊：过清音听诊：干罗音，呼吸音、语音共振减弱,支气管哮喘,
