1、骨筋膜室综合征的观察及护理,骨关节科-任永红,一 概念,骨筋膜室综合征:由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期证候群，是一种严重损伤后的反应性疾病。临床表现：患肢疼痛、麻木、手指或足趾不自觉屈曲，被动牵拉可引起剧烈疼痛，患肢肿胀、触痛明显。多见于前臂掌侧和小腿。,二 病因（是由于骨筋膜室内压力 增高所致）,（一）骨筋膜室容积骤减 1）敷料包扎过紧：四肢损伤或骨折应用绷带石膏或小夹板后，随着患肢创伤性水肿的发展，使原松紧适中的包扎物变得过紧而形成压迫。如果早期包扎已经较紧则本征可能更早发生。 2）严重的局部压迫：在地震或建筑物倒塌，肢体长时间被重物挤压，或者
2、昏迷、安眠药过量、酗酒等原因致肢体长时间被压在身下。,病因,（二）骨筋膜室的内容物体积剧增： 1、任何原因致肌肉缺血后，发生缺血、水肿的恶性循环。 2、挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重水肿。 3、小腿的激烈运动和过度疲劳的长途跋涉。 4、有凝血机制障碍或严重骨折移位，引起的骨筋膜室内大血肿。 5、毒蛇、毒虫咬伤而引起的严重水肿。,病因,（三）血供障碍： 大血管受压损伤痉挛梗塞、血栓形成，如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤，断肢再植或血管术后血流不畅，止血带使用时间过长等造成组织缺血渗血水肿恶性循环而发生本征。,三 演变过程,由于各种原因使骨筋膜室内压力达到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.
3、3Kpa)都可使供应肌肉的小动脉关闭，一般来说，神经组织缺血24小时即发生感觉异常或过敏，完全缺血812小时发生不可逆损害。如果不及时有效解除室内压力，病情将迅速恶化。按缺血程度和时间可产生下列演变过程：,演变过程,根据缺血的不同程度分为1、濒临缺血性肌挛缩2、缺血性肌挛缩3、坏疽,三 演变过程,（1)频临缺血性挛缩: 缺血早期，肌肉出现小量点状坏死灶和间质纤维化，如能迅速及时抢救，适当处理，缺血局部能较快恢复血液环，对肢体功能无影响。,三 演变过程,（2）缺血性肌挛缩： 组织缺血没有得到及时救治，筋膜室内部分肌肉组织不可避免坏死，经纤维组织修复后形成瘢痕挛缩，导致畸形（爪形手，爪形足），出现
4、功能障碍。,三 演变过程,(3)缺血坏死严重（坏疽）：时间长、大范围的组织缺血，使大量肌肉坏死或肢体坏疽而无法修复，导致截肢，甚至进一步引起全身不良反应而危及生命。,四 、观察要点,一 局部情况：是否出现“5p”征象（1）剧烈疼痛(pain)： 发病部位出现持续性深部胀痛呈刀割样、针刺样、烧灼样痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。要注意区分3种疼痛：自觉痛、触压痛、牵拉痛。一般止痛药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛。（2）肌肉麻痹（瘫痪）（Paralysis）(被动牵拉疼痛）： 患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，肢体甚至呈圆筒状僵硬，手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛
5、加剧。,一 局部情况：是否出现“5p”征象,（3）患肢苍白（pallor）或发绀： 早期受累区远侧的指（趾）苍白、发绀或潮红，后期呈暗红或暗紫色或成大理石花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。 (4)感觉异常（paresthesia）： 患肢出现套状感觉减退或消失，神经缺血的另一早期表现是：患处筋膜室中通过的重要神经其远端分布区出现感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异样感，两点分辩感觉消失和触觉异常,（5）无脉（pulselessness）： 桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因此肢体远端脉搏依然
6、存在，指（趾）毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。,患肢苍白：,四 、观察要点,二、全身症状： 当组织缺血较久，肌肉坏死较广泛严重时，将出现全身性反应，病人血压下降，脉率增快，心律不齐，甚至死亡。,五、 护理要点,1、受伤现场抢救时尽量避免使用止血带，必须使用时尽快转运病人，减少组织缺血时间，并注意按时松解止血带。2、对单纯闭合性软组织受伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，避免粗暴反复多次的整复，以免增加组织损伤，不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。3、使用各种外固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，防止在
7、伤后因肢体肿胀而使固定物过紧。,4、一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵医嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备。5、温度增高可增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要。6、如果出现尿闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理。,五、 护理要点,五、 护理要点,7、对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。8、在动脉和静脉输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体
8、或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。 所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。,五、 护理要点,9、在严重的烧伤，特别是手部的烧伤，可使血管的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受限，此外烧伤后皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，这些因素都可使筋膜间室内压力增高。 所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不足延误时机而发生本综合征。,早期发现与及时救治,骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字，就是早
9、发现、早诊断、早期治疗。早期护理观察必须做到细致入微。对四肢骨折患者，应高度关注伤肢皮肤的色泽、温度、末梢血运情况以及肿胀程度，特别是夹板或石膏固定最初72小时以内，应密切观察患肢的末梢血液循环，特别是动脉搏动的情况，通常每15-30分钟检查1次患肢的末梢动脉搏动情况，要与健侧肢体对比，要反复检查固定的松紧度，以及有无压迫现象，倾听患者对肢体疼痛的主诉，询问疼痛是否加剧，尤其在受伤早期。,如发现患肢在短时间内出现下列任一情况时： 1）局部持续、剧烈的疼痛，用止痛药也很难缓解； 2）患肢高度肿胀，触之皮肤张力变大，无弹性，皮色变紫发亮； 3）受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱，屈肌挛缩，远侧关节呈
10、屈曲状态，伸肌挛缩关节呈伸直状态，被动向反方向牵拉发生剧烈疼痛； 4）患肢感觉减退或过敏，感觉消失；,5）患肢远端动脉搏动逐渐减弱或消失。应立即报告医生，立即解除患肢局部压力，同时应反复测量筋膜间室内压力，做好皮肤切开减压等手术的术前准备，当压力达到30mmHg时，就应及时切开减压。不要等5P症状，即疼痛（pain）、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)和无脉(pulseless)均出现时，才报告医生。对其宁可过早报告，而不可延误。,五、 护理要点,总结：骨筋膜室综合征的早期监护：1、观察疼痛特点2、观察肢体感觉功能3、观察局部肢体肿胀程度与皮肤
11、色泽4、观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间5、监测筋膜室内压力,六、药物使用：,甘露醇的应用问题应用甘露醇，可以防止或减轻并发症。甘露醇的作用可减少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使组织压力尽快降低并促进组织功能恢复。并且可以清除再通血后产生的羟自由基，有利于防止缺血-再灌注损伤。应用甘露醇对早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理变化发生逆转。,六、药物使用：,1、应用甘露醇应注意以下问题:早期使用，最多不超过10h。明确诊断为主要血管损伤和严重软组织损伤者不用。密切观察病情变化。无效的表现是疼痛、肿胀未缓解，尿量未增加。与654-2合用有协同作用。对筋膜减压术的患者，术中、术后应用甘露
12、醇，可以防止或减轻并发症。,六、药物使用：,2、低分子右旋糖酐的应用可以提高血浆胶体渗透压、增加血流量、降低周围循环阻力、改善微循环。3、罂粟碱能扩张血管、改善微循环，并能预防肢体挤压伤后血管内膜损伤引起的血栓形成。,骨外固定架的使用注意事项和适应症,骨外固定架的作用,1、能保持骨折端的对位，既不使骨折段分离，也不造成骨折端压缩，而将骨折端牢固的固定，多用于难以加压的粉碎性骨折及长斜性骨折等。2、牵开骨折两端以延长肢体，多用于肢体短缩。3、利用加压作用，促进骨折愈合，这是骨外固定架的最重要的作用。加压可使骨折面接触紧密，增加固定的稳定性，有利于骨折的愈合。4、可以纠正早期成角与旋转畸形。,骨外
13、固定架的适应证,1、开放性骨折：使骨折得到固定，同时能对软组织创面进行换药、引流和植皮等处理。 2、开放性骨折的后送：有利于观察和处理伤口。 3、骨折不连：使骨折端制动，有利于骨不连的愈合。 4、肢体延长。 5、多段骨折：股骨或胫骨多段骨折。 6、不稳定的粉碎性骨折。 7、关节融合术。,骨外固定架使用的注意事项,1、每天应检查钢针在固定处有无松动，松动的钢针易于滑出，也没有加压与牵拉作用，还容易发生感染。经常检查固定针（钉）的螺丝有否拧紧，出院后的患者，也要告知注意。2、用碘伏溶液消毒针孔，纱布包扎。在拔针前应首先用2天抗生素较为安全。每天勤检查伤口，使用消毒剂，并用抗生素，是防止感染的关键。,骨外固定架使用的注意事项,3、注意定期检查肢体循环及感觉情况，抬高患肢减轻肿胀。要根据骨折及固定情况决定，并开始关节活动锻炼，早日下地作负重或不负重行走，恢复功能。4、若已有感染，先不要急于拔针，应先扩大针孔引流，加大抗生素剂量。为了预防感染，在穿针一周内，应酌情使用抗生素。,谢谢！,
