1、,内三科全院护理查房,肝硬化的护理,责任护士：2011年 7月 8 日,护理查房内容概要,肝硬化的相关知识一般资料、化验及检查、治疗护理查体存在护理诊断和护理措施腹腔引流管护理有待解决问题,肝的正常位置,大部分位于右季肋区和腹部上区，小部分位于左季肋区，被胸廓所掩盖，仅在腹上区左右肋弓直接接触腹前壁,肝硬化的定义,肝硬化是多种病因导致的肝脏长期慢性损害的晚期阶段，是一种临床病理综合症,病因与分类,病毒性肝炎-乙、丙型和丁型肝炎病毒感染，重叠感染后可加速发展为肝硬化（我国多见）慢性酒精中毒-近年上升趋势80g/天，10年以上（外国多见）非酒精性脂肪肝-20%发展为肝硬化胆汁淤积-胆汁淤积性肝硬化
2、(持续肝内淤胆、肝外胆管堵塞,病因与分类,病毒性肝炎,肝硬化,胆汁淤积,营养障碍,药物中毒,血吸虫病,代谢障碍,循环障碍,慢性酒精中毒,肝硬化的临床表现,代偿期症状轻缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上 腹隐痛体征：肝脾轻度肿大实验室检查：肝功能基本正常,肝硬化的临床表现,失代偿期症状显著1、肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：肝手掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,2、门脉高压症脾大腹水：是肝硬化最突出的表现侧支循环的建立与开放,肝硬化的临床表现,胃左静脉 食管静脉 附脐静脉
3、脐周静脉 脾静脉 直肠上静脉侧支循环建立与开放 的意义（肝门静脉回流受阻：为改善消化器官和脾的回心血液，连接门静脉和腔静脉系统间闭合交通支逐渐扩张开放，形成侧支循环，使血液通过侧支循环进入心脏。）（食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。）,上腔静脉,肝门静脉,肝硬化的并发症,感染,上消化道出血,体液失衡,功能性肾衰,肝性脑病,并发症,肝肺综合征,原发性肝癌,最常见,最严重,病史介绍,梁海绍 男 48岁 汉族 住院号:患者于2012年7月11日22:50由急诊科以“乙肝后肝硬化（失代偿期）”扶送内三科.家属代诉:2年前无明显诱因下出现腹部胀满不适、乏力、纳差、尿少多次入住本科，予护肝、利
4、尿、放腹水后均好转出院，4h前无明显诱因下出现言语不清、精神错乱、随地小便、狂躁、打人伴呕吐2次胃内容物，量少，无咖啡样物、呕血、黑便、腹痛。,入院评估,职业 农民 民族 汉 文化程度 初中 婚姻状况：未婚 、 已婚、丧偶 宗教信仰：无 有过敏史：无 有 发病节气： 夏至入院诊断：中医 鼓胀 证型 脾虚湿盛 西医 乙肝后肝硬化（失代偿期）既往史 有,入院评估,一、生命体征：T 36.3 P 73 次/分 R 21 次/分 BP 112/76 mm Hg 体重 约60 kg二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦
5、暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、 轻度黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、白腻、 薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他,入院评估,（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他,入院评估,（三）问诊： 1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按
6、时、 留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、 早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻 失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿 管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、,入院评估,（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结 代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心
7、理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他,相关检查、治疗,门诊上周B超示：肝硬化、脾大，门脉高压血常规：WBC4.86X109 / L RBC3.79 X109 /L 肾功:尿素氮11.5mmol/L 白蛋白:23.4G/L ALT52 AST76 总胆14.1 患者入院后完善各项相关检查，医嘱予以一级护理，禁蛋白质饮食治疗予以保肝利尿、抑制胃酸、醒脑、调整电解质维持酸碱平衡、输注血
8、浆改善肝功能、补充维生素等处理。于7月12日01:00神志清醒，但行为仍异常，自诉腹部不适、纳差、乏力、无腹痛。,护理措施,1P有自伤或伤人的危险（与肝性脑病有关） 117 23:00 1、抢救室重点观察，防范措施-锁好门窗，以免出现意外，除去病房不必要的设备和危险品，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀、剪、皮带、绳子等，以免伤人或自伤。2、严格执行病区安全管理与检查制度，应防止坠床，可加床栏3、及时与患者家属沟通说明病情，让家属有心理准备，以防止摔伤4、上腕带。必要时应派护理人员专门守护，以免发生意外，医护人员应态度和蔼，语气温和，耐心说服劝导，使其配合治疗。忌用训斥的口气和刺激性语言，以免激怒
9、患者。5、狂躁者要及时用绷带棉垫约束四肢，但松紧要适宜，肝性脑病狂躁者力量大，易致自伤或伤害他人并使病情迅速恶化，必要时应给予镇静剂使病人安静,护理措施,2P潜在电解质紊乱（与使用利尿剂有关）117 23:00 1、遵医嘱及时抽取血标本送检，如有异常，要及时纠正。 2、食欲差，督促家属提供清淡、易消化、富于营养的食 物，少食多餐。3、病人长期用利尿剂，遵医嘱注意补钾，并嘱病人多吃香 蕉等含钾较高的食物。 4 、行心电监测，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量 的观察，如尿少钾高，心电图可示T波高尖。,护理措施,3P 营养失调:低于机体需要量（与消化道淤血，消 化不良，代谢障碍有关） 127 1
10、0 :00 1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。2限制或禁食蛋白质。3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4限制纳水的摄入，每日进水量限制在1000毫升左右 5卧床休息，增加营养，加强支持治疗。6多食含钾食物，如海带、木耳、香蕉等，预防低血钾。 7忌辛辣、烟酒、肥甘粘腻刺激性食物,护理措施,4P知识缺乏（对疾病的严重程度估计不够） 127 16 :00 与病人讨论引起疾病有关的危险因素，不良饮食习惯， 暴饮暴食针对疾病的程度，建议病人合理的饮食向病人讲解疾病发生的过程，提供病人所需合适的学习 资料指导病人按时服药家属和病人能描述服用药物的名 称，用法，作用和不良反应,护理措施
11、,5P 活动无耐力 137 10:00 1）嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复2）协助病人日常基本生活3）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划 147 16:00 4）指导病人活动：循序渐进，床上床边室内室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜,护理措施,6P 潜在并发症：肝性脑病137 10:00 1、加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况2、中药保留灌肠，保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。 3、邀请本院营养师会诊，加强饮食指导4、遵医嘱使用降氨药护肝药5、在巡视病房、查房、床头交班时，注意观察患者的
12、行为举止是否异常、性格是否改变、睡眠是否倒错；或关心体贴的问候；或通过一些简单的交谈；或考察患者的计数及运算能力等均可了解患者的思维反应、语言文化、定向力、记忆力、计算力及睡眠情况。及时发现肝性脑病的早期症状，可以预防或减少肝性脑病的发生 发病前常有性格的改变、行为异常、睡眠倒错及记忆力、计算力、定向力明显减退或语言颠倒、答语迟缓、表情淡漠或欣快等。,附：管道护理（中心静脉导管）,引流方法：无菌引流袋用2ML注射器针筒与中心静脉导管导管连接，形成一套封闭的引流系统引流完毕：拔下引流袋与注射器，接上肝素帽，用生理盐水肝素钠溶液正压封管。置管时间为230天好处：便于患者活动及休息，而且大大减少管道滑脱的机会,尚存护理问题,新型管道引流及护理是否可行？饮食指导比较肤浅，缺乏量化，营养师能否教一些简便计算方法肝性脑病出现躁狂症状的病人，笨比妥类、苯二氮革类镇静剂能够诱发或加重肝性脑病，故禁用，护士如何有效进行监护及治疗,？,谢谢！敬请各位指导,
