1、第 1 页 共 17 页（第五版）预防医学 实习指导参考答案实习一 疾病分布南卡罗莱纳州一起疾病流行的调查研究问题 1：我们可以将流行性疾病的病因分为哪几个范畴？答案 1：致病因子（外因） 宿主自身原因感染 营养环境因素（如：毒物） 心理其他 行为遗传问题 2：你需要哪些信息来描述流行特征？答案 2：时间： 流行曲线（按发病时间的病例数分布）地点： 地理位置限定的罹患率（家庭、镇的分片、镇、城市或农村等）人群： 分年龄、性别、婚姻状况、家庭关系、社会经济状况（教育和收入）以及职业等的罹患率。实习表 1-1 24 个村庄一年来该疾病的分月发病情况（总人口=22,653）月份 发病数 发病率（1/
2、1000）1 0 0.02 4 0.23 28 1.24 120 5.55 310 13.76 432 19.77 154 6.88 57 2.59 28 1.310 14 0.611 0 0.012 0 0.0问题 3a：观察实习表 1-1 并将其整理成图。答案 3a：在实习表 1-1 中有两项，病例数和每月的发病率病例数 ： 直方图发病率 ： 折线图实习表 1-2 24 个村庄一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口 =22,653）第 2 页 共 17 页问题 3b：观察实习表 1-2 并将其整理成图。答案 3b：在表 3 中有两项，病例数和不同年龄和性别的发病率病例数图形种类叠加型条
3、图分组型条图叠加型直方图不同性别的两张分离型直方图隐蔽型折线图发病率图形种类线图隐蔽型折线图为了得到合适的解释，直方图和折线图在 X 轴上每一段的宽度都应代表同样的意义。所以，5岁以下的所有人群都被编入同一个年龄组“50 Total 4.0实习表 1-4 该疾病的分职业、年龄和性别的发病率第 4 页 共 17 页是否磨坊 年龄组性别 工人 (岁) 病例 健康者 合计 罹患率（%）女 是 10 0 0 0 -10-19 2 330 332 0.620-29 4 194 198 2.030-44 2 93 95 2.145-54 0 9 9 0.055 0 5 5 0.0小计 8 631 639
4、1.3否 10 28 577 605 4.610-19 5 200 205 2.420-29 12 204 216 5.630-44 16 220 236 6.845-54 4 91 95 4.255 1 92 93 1.1小计 66 1384 1450 4.6男 是 10 0 0 0 -10-19 3 355 358 0.820-29 1 361 362 0.330-44 3 318 321 0.945-54 0 93 93 0.055 1 51 52 1.9小计 8 1178 1186 0.7否 10 23 629 652 3.510-19 4 161 165 2.420-29 1 12
5、13 7.730-44 0 10 10 0.045-54 1 14 15 6.755 4 26 30 13.3小计 33 852 885 3.7问题 6：利用实习表 1-4 的资料，计算以下各项的罹患率：（1）工厂工人和非工厂工人（不管性别）（2）女性工人和非工厂工人（3）男性工人和非工厂工人应该注意在比较工厂工人和非工厂工人时是否包括 10 岁以下的人群。因为在工人中没有 10 岁以下的人群，因而和包括 10 岁以下人群的非工厂工人进行比较是不公平的。所以您可以将班级的所有成员分成两部分，一半的同学在计算的时候包括 10岁以下人群，而另一半则不包括。答案 6a： 包括 10 岁以下 未包括
6、10 岁以下工厂工人 16/18250.9 16/18250.9非工厂工人 99/23354.2 48/10784.4答案 6b：第 5 页 共 17 页女性工厂工人 8/6391.3 8/6391.3女性非工厂工人 66/14504.6 38/8454.5答案 6c：男性工厂工人 8/11860.7 8/11860.7男性非工厂工人 33/8853.7 10/2334.3实习表 1-5 南卡罗莱纳 7 个村庄 9 各月内感染该疾病的人口数和家庭数总人口数 4,399感染家庭的人口数. 424非感染家庭的人口数 3,975总病例数 115感染家庭的首发病例数. 77感染家庭的其他病例数. 38
7、（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）总家庭数 798问题 7a：利用实习表 1-5 的资料，计算在所有人群中总的罹患率。答案 7a：总粗罹患率115/43992.626问题 7b：以户为单位的罹患率。答案 7b：户感染率77/7989.6问题 7c：如果一个家庭中已有一个病例，那家庭中其他成员患同样疾病的危险度是多少？答案 7c：续发率一个潜伏期内易感接触者中发病人数易感接触者总人数38/（424-77）38/34710.9问题 7d：在感染和未感染家庭中家庭中平均人数是多少？答案 7d： 感染家庭 424/775.5未感染家庭 3975/（798-77）5.5家庭成员的多少与罹患率并无直接
8、的联系问题 7e：解释上述的结果答案 7e：总的来说，总人群中有 2.6的人感染。在上面的结果中发现，续发率要高于总人群的罹患率。因此，如果家庭中有一个感染者，这对在家庭中产生新病例具有较高的危险性。可能有一个家庭相关性危险因素存在。但是家庭中的拥挤程度不会是这个危险因素，因为在感染和未感染家庭中家庭平均人数是相同的。第 6 页 共 17 页实习表 1-6 24 个村庄一年间该疾病分经济状况发病情况（总人口=22,653）家庭社会经济状况 发病数 人口数 发病率（1/1000）层 1（最低） 99 796 124.4层 2 240 2,888 83.1层 3 260 4,868 53.4层 4
9、 177 5.035 35.2层 5 132 5,549 23.8层 6 23 1,832 12.6层 7(最高) 2 769 2.6合计 933 21,737 42.9问题 8a：利用实习表 1-6 的资料，描述社会经济状况和疾病发病的关系。答案 8a：随着社会阶层的降低，疾病的发病率反而升高。问题 8b：一般来说，与社会阶层低相联系的哪些因素可能会影响疾病的发生？答案 8b： 拥挤：增加疾病的传播（如：结核）不良的居住条件：传染源的存在（如：蚊子）不良的卫生状况和缺乏卫生知识：病原菌传播（如：肠道疾病）贫穷：没有足够的食物（营养疾病） 、卫生服务差（没有预防接种、延迟诊断和治疗） 、从事危
10、险性较高的工种（褐肺病、尘肺等）在本次调查中亦包括卫生情况的调查。在调查中，每一个村庄作为一个单位，对一般卫生质量、排泄物的处理和饮用水的供应进行评分。下面的图形就利用一张散点图来反应了 24 个村庄的卫生评分和疾病发病率之间的关系。 （在散点图中，卫生质量评分高即代表卫生质量好。 ）南 卡 罗 莱 纳 24个 村 庄 的 不 明 原 因 疾 病 发 病 率 与 卫 生 状 况 的 关 系 图01020304050607080901001101200 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100卫 生 状 况 评 分发病率（1/1000）问题 9：讨论卫生质量和疾病发病率之间的
11、关系。答案 9：与卫生质量没有明显的相关性。相关系数为-0.03。 “最优”回归曲线实际上是第 7 页 共 17 页平的（截距51.3，斜率-0.035） 。问题 10：现在总结一下这种疾病的重要的流行病学特征。答案 10： 时间：春天末/初夏高发，可能有季节性在过去 5 年里发病快速增长人群：年龄分布：婴儿中没有病例（50 岁的男性发病率增加在任何年龄段的已婚女性比未婚女性有较高的危险性。社会经济状况和发病率成负相关工厂工人比非工厂工人有较低的危险性空间：在某些家庭中有较高的危险性家庭成员的多少与罹患率并无直接的联系与卫生质量也无直接的联系问题 11：根据所有的流行病学特征包括时间、空间和人
12、群，试问哪种病因学假设（如感染或饮食）更加符合我们的资料？答题 11：绝大多数（但不是全部）认为：时间-两者皆有空间-饮食人群-两者皆有但是也可能有其他病因的存在。这个问题没有正确的答案。目的是让同学们把目光集中在时间、空间和人群三个特征上，并且考虑所有的有关资料。譬如说、育龄期的妇女有较高的危险性而相对婴儿却几乎不感染，这个结果更多的提示我们是一个饮食因素而非感染因素。（婴儿很可能暴露于跟其母亲一样的感染状态，但是婴儿很可能有一个不同的或更加平衡的饮食如母乳喂养或者是人工喂养。 ）换句话说，因为婴儿有母体的各种抗体而能抵御大多数的传染病，即使是感染也是无症状的病例。问题 12：你怎样验证感染
13、或饮食是这种疾病的病因的假设？答题 12：两者皆有对临床特征和流行病学证据进一步分析。如，在一个家庭中其他病例和已有病例是不是同时发生？第二例病例是不是和前一例有相同的潜伏期？感染试图在病人身上分离出病原体，然后培养于组织中等。比较病人和非病人的血清学。传染性研究（如：动物试验） 。第 8 页 共 17 页Koch假设：1.每一个病例中都能分离出这种病原体。2.这种病原体不存在其他疾病中。3.分离出的病原体能使动物致病。4.这种病原体能在已致病的动物上复发。营养限制饮食是否可导致疾病（与对照相比） 。调整饮食是否可治疗疾病（与对照相比） 。食物史和饮食相关性。病例的生物化学研究（与对照相比）
14、。实习二（略）实习三 临床试验设计问题 1：RCT问题 2：将实习表 3-1 精制冠心片分第一、二疗程组用秩和检验统计分析。第 2 题，用等级资料两样本比较的秩和检验方法分析：表一 精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效比较秩和疗效（1）疗程一（2）疗程二（3）合计（4）秩范围（5）平均秩（6） 疗程一 （7） 疗程二 （8）显效 16 17 33 133 17 272 289改善 31 26 57 3490 62 1922 1612无效 13 8 21 91111 101 1313 808加重 1 0 1 112 112 112 0合计 61(n2) 51(n1) 112 3619(T2) 270
15、9(T1)H0：精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同H1：精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效不同， =0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4） （5） （6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7） （8）栏；2、本例 T=2709；3、用公式计算 u 值,n 1=51, n2=61, N=n1+n2=61+51=112,=(333-33)+(573-57)+(213-21)+(13-1)=230280)(jtu= = =1.09)1(2)5.0/31NtnTj )12308(12)(65./5709查 u 界值表，得 p0.05,即认为精制冠心
16、片对不同疗程心绞痛的疗效相同。第 9 页 共 17 页（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon 秩和检验，适用于计量资料或等级资料的 2 组样本比较。）u= )1(2)5.0/31NtnTj= )12308(12)(65./5709=1.09 问题 3：将实习表 3-2 按心绞痛分级，观察药物疗效，用秩和检验统计分析。第 3 题，用等级资料多个样本比较的秩和检验方法, Kruskal-Wallis H 检验表二 精制冠心片对心绞痛分级与心绞痛疗效的关系疗效 轻度 中度 重度 合计 秩范围 平均秩显效 14 19 0 33 133 17改善 19 33 5 57 3490 62无效 7
17、12 2 21 91111 101加重 0 1 0 1 112 112Ri 2123 3693 512 - - -ni 40 65 7 112 - -i53.075 56.815 73.143 - - -H0：精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同H1：精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同， =0.05首先编秩，求秩和，结果见表二，再求校正值。 H= ( )-3(N+1)2NinR2= ( )-3(112+1)=2.289)12(7512639402当各样本相同秩次较多时，用校正 Hc 值C=1- =1- =0.836Ntj33/ 12)1()()()(3333Hc=H/C=2.289/0.83
18、6=2.738=3-1=2，查 X2界值表，得 P0.05，尚不能认为精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同, 即精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同。问题 4：两组（精制冠心片组与安慰剂组）治疗前后消耗量差值作卡方检验。第 4 题，用卡方检验方法分析表三 精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异比较组别 停减硝酸甘油 未停减硝酸甘油 合计精制冠心片组 34 43 77安慰剂组 17 66 83合 计 51 99 160H0:精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异相同第 10 页 共 17 页H1:精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，=0.05 X
19、2=(3466-1743)2160/77835199=11.351查卡方界值表得 P0.05,认为精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，精制冠心片组停减硝酸甘油的患者较安慰剂组多。问题 5：设立安慰剂组。第 5 题，用等级资料的两样本比较的秩和检验方法分析表四 精制冠心片组与安慰组对心绞痛的疗效比较秩和疗效（1）精制冠心片组（2）安慰剂组（3）合计（4）秩范围（5）平均秩（6） 精制冠心片组 （7） 安慰剂组 （8）显效 33 1 34 134 17.5 577.5 17.5改善 57 17 74 35108 71.5 4075.5 1215.5无效 21 91 112 1
20、09220 164.5 3454.5 14969.5加重 1 3 4 221224 222.5 222.5 667.5合计 112 112 224 8330（T） 16870H0：精制冠心片组和安慰剂组对心绞痛的疗效相同H1：两组疗效不同， =0.05求检验统计量值，计算值：1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4） （5） （6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7） （8）栏；2、本例 T=8330；3、用公式计算 u 值,n 1=n2=112, N=n1+n2=224,=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296)(jtu=
21、= =10.54)1(2)5.0/31NtnTj )241896(12)4(5.0/803查 u 界值表，得 P0.01,即认为两组疗效不同，冠心片组的疗效优于安慰剂组。（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon 秩和检验，适用于计量资料或等级资料的 2 组样本比较。）)(3jt=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296 u= )1(2)5.0/31NtnTj= )24(12)(5.0/803=10.54 查 u界 值 表 ， 得 P 0.01,即 认 为 两 组 疗 效 不 同 ， 冠 心 片 组 的 疗 效 优 于 安慰 剂 组 。 （ 成 组 设 计 两 样 本 比 较 的 秩 和 检 验 ， Wilcoxon 秩 和 检 验 ， 适 用 于 计 量 资 料 或 等级 资 料 的 2组 样 本 比 较 。 ） 问题 6：设计中问题：
