1、第一章 绪 论,外科学,第一节 外科学简史,一、 古代外科学 起源不清楚二、 现代外科学 十九世纪是外科学发展的重要时期 1、解剖 2、麻醉 3、输血 4、术后感染 5、手术基本操作技术,二十世纪中期：外科高速发展1、50年代： 低温麻醉和体外循环，心脏直视手术2、6070年代： 显微外科推动创伤、整形和器官移植发展3、近20年： 免疫、分子生物学、基因诊断应用、CT、MRI、血管造影、新材料的应用、微创外科的应用、机器人外科、克隆技术、纳米技术、基因工程、组织细胞工程等。,第一节 外科学简史,第二节 外科学范畴,SurgeryChirurgia,由cheir和ergon组成，当时强调动手，手
2、术突出技术。 现代外科手术是科学，外科医生要作手术，还要研究与其相关的基础理论。外科工作范围不断发生变化， 与其他临床学科有许多交叉。,一、疾病 1、损伤 2、感染 3、肿瘤 4、畸形 5、内分泌功能失调 6、寄生虫病 7、其他如肠梗阻 外科疾病和内科疾病是相对的，外科患者不一定都要手术治疗；内科病在一定的发展阶段也可能需手术；原来认为应该手术的疾病，现在可用非手术治疗。,第二节 外科学范畴,一、外科所属分科,第二节 外科学范畴,根据工作对象和性质：,第三节 学习外科学的目的、方法和要求,一、良好的医德医风、全心全意解除病苦 医德体现在对医学的追求以及对病人的同情和责任感。二、理论与实践相结合
3、 知识源于实践，重要的是应用于实践三、“三基”教育，打好基础 基本理论、基本知识、基本技能,外科学与分子生物学,基因诊断和治疗及临床应用前景,一、基因诊断 直接检查基因的存在状态或缺陷，从转录或翻译水平分析基因的功能，从而对人体状态与疾病作出诊断二、基因治疗 用正常或者野生型基因置换致病基因，纠正基因功能异常,第一节 基因诊断和治疗及临床应用前景,三、临床应用前景,第一节 基因诊断和治疗及临床应用前景,1 基因治疗 2 药物设计 3 器官移植 4 预防 5 问题与展望 (1) 基因诊断属于体外，无危害，发展趋势是自 动化、程序化、非标记物化和多病种化 (2) 基因治疗,1、探讨病因和发生机制2
4、、诊断3、治疗,第二节 无菌术,是针对感染来源所采取的预防措施，包括： 1、灭菌术：用物理方法将全部活的微生物(包括芽胞)消灭的方法。 2、抗菌术（消毒）：应用化学药物杀灭病源微生物和其他有害的微生物。 3、有关的操作规则和管理制度,手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法,1、高温：主要用于手术器械和物品 a 高压蒸气灭菌法。物理方法最可靠，应用最广泛 b 煮沸：适用于金属器械、玻璃及橡胶类物 c 火烧法 d 低温等离子,第二节 无菌术,2、紫外线：多用于室内空气消毒3、电离辐射：用于药物、塑料注射器、 丝线等4、气体灭菌法：多用于不耐热物品 精密器械,第二节 无菌术,第二节 无菌术,2、气体熏
5、蒸法,1、药液浸泡,a 、1:1000新洁尔灭b 、70乙醇(75%容量计）c 、10甲醛d 、器械消毒液e 、1:1000洗必泰f 、2戊二醛,第三章 水、电解质和酸碱平衡失调的处理,第一节 概述肌细胞含水量较多（7080%）脂肪组织含水量较少（1035%）小儿体液量占体重的比例高新生儿体液量占体重80成年男性占60成年女性占55细胞内液：男性40、女性35,细胞外液男、女均占20；其中：血浆5%，组织间液15 分子组成： 细胞外液； 细胞内液。,一、体液平衡及渗透压的调节 由神经内分泌系统调节二、酸碱平衡的维持,第二节 体液代谢的失调,容量失调：等渗性体液的减少或者增加，只引起细胞外液量的
6、变化，而细胞内液容量无明显变化。浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生变化，即渗透压发生改变成分失调：ECF是渗透微粒的数量小，不会造成对ECF渗透压的明显影响，仅造成成分失调,水和钠的代谢紊乱,（一） 等渗性缺水 急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丧失，Na+正常，KCF渗透压正常，ICF不外移。病因： 1、 消化液的急性丧失 2、体液丧失在感染区或者软组织内,临床表现： 恶心、厌食、乏力、少尿、无明显口渴，舌干燥、皮肤干燥、松弛。诊断： 病史、临床表现和实验室,治疗, 针对性地纠正细胞外液地减少 用平衡盐或等渗盐水，尽快补充血容量 对已经有脉速和BP下降者，快速补
7、液 对血容量不足不明显者，补15002000 补充日需要量：水2000ml, Na+4.5g 注意补钾,低渗性缺水,慢性缺水或者继发性缺水：失钠多于失水，血清钠浓度降低，ECF呈低渗状态。 代偿：ADH、肾素醛固酮系统 病因：1、 胃肠道消化液持续丢失2、 大创面的慢性渗液3、 应用排钠利尿剂4、等渗性缺水补充水分过多,临床表现：轻度：NA+135mmol/L以下中度：NA+130mmol/L以下重度：NA+120mmol/L 诊断：临床表现尿：比重1.010, 尿NA+、CL降低血清：NA+失钠，血清钠正常，ECF渗透压升高细胞内液转移细胞外液，ICF、ECF都减少代偿：口渴中枢、ADH病因
8、： 1、 摄入不足 2、 水丧失过多,临床表现： 轻度：口渴，24BW 中度：极度口渴、尿少、烦躁不安，46BW 重度：躁狂、幻觉谵妄6%BW诊断： 临床表现 尿比重高 RBC HB HCT升高 血钠150mmol/L,治疗,解除病因 静输5葡萄糖液或低渗的Nacl（0.45%）：根据临床表现估计丧失量或者根据血钠计算主要既补水又要补钠，还要补钾,水中毒,指水摄入超过排水量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量的增多。 病因：1、 各种原因引起ADH分泌过多2、 肾功能不全、排尿能力下降3、机体摄入水分过多和接受过多的静脉输液,临床表现： 急性：脑细胞肿胀，引起颅内高压，神经精神症状
9、慢性：常常被原发病掩盖，软弱无力，恶心、呕吐、嗜睡。实验室检查：RBC HB HCT 下降，渗透压下降,治疗： 立即停止水摄入 严重者用利尿剂，多用渗透性利尿剂。 预防更重要,钾的异常,正常浓度：3.5-5.5mmol/L，ECF含钾2%，ICF含钾98,低钾血症,血钾5.5mmol/L 病因：1、 钾摄入量过多2、 肾排钾能力减退3、 细胞内钾移出临床表现：无特异性神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力。严重高钾有循环障碍心博骤停，ECG改变,治疗,1、 停用含钾液2、 降低血钾浓度 a 促进钾转入细胞内 25%葡萄糖 400ml 静滴，6d/min, 24hr 11.2%乳酸纳 50ml 胰岛素
10、 30u 10%葡萄糖酸钙 100ml,治疗,b 阳离子交换树脂： c透析疗法:腹膜和血液透析3、 对抗心律失常：5%氯化钙5ml或10%葡萄糖酸钙 20ml，静脉注射，可重复。,代谢性酸中毒,酸性物质的积聚产生过多或Hco3-丢失过多病因：1、 碱性物质丢失过多2、 酸性物质过多3、 肾功能不全,第三节 酸碱平衡失调,代偿：1、 H过多，刺激呼吸中枢，加速呼出Co22、 肾小管上皮细胞增加排H能力（NH4+）3、 NAHCO3再吸收增加临床表现： 呼吸深快，呼气有酮味；面颊潮红，心率快，血压低；神志不清或昏迷；易发急性肾功能不全和休克,诊断：病史、临床表现、血气分析 治疗：去除病因轻者：(H
11、co3-1618mmol/L)，可不用碱剂当Hco3-10mmol/L，立即碱剂治疗，按照公式计算，半量在2-4小时内输入监测血气，边治疗边观察，逐步纠正同时注意补钙过快纠正酸中毒可引起低钾血症,代谢性碱中毒,H+ 丢失或Hco3-增多 病因：1、 胃液丧失过多2、 碱性物质摄入过多3、 缺钾4、 利尿剂代偿：1、 呼吸中枢抑制，呼吸浅慢2、 肾小管上皮细胞排H+减少，排Hco3-增多,临床表现：无明显症状可有呼吸浅慢嗜睡、谵妄等精神神经异常可有低钾、低氯和缺水表现依靠血气分析确诊，判断程度,治疗：原发病治疗丧失胃液者注意补钾严重碱中毒用稀释的盐酸溶液 纠正碱中毒不宜过速，也不要完全纠正，解除
12、病因是关键,呼吸性酸中毒,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,使血PaCO2增高，引起高碳酸血症 病因： 全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经损伤、气胸、急性肺水肿、呼吸机使用不当，引起通气不足、换气障碍或肺泡通气灌注比例失调,代偿：能力有限1、 H2CO3与NA2HPO4结合，从尿中排出2、肾小管H+和NH3生成增加，使H的排出增加临床表现：胸闷、呼吸困难、躁动不安血气分析 治疗：改善通气，保证足够的有效通气量治疗的关键,呼吸性碱中毒,肺泡通气过度，CO2排出过多，使血PaCO2降低，引起低碳酸血症 病因：通气过度和癔病、忧虑、疼痛、创伤、中枢神经疾病 代偿：作用有限1、 PaCO2降低，呼吸抑制，呼吸浅慢，CO2排出减少2、 肾小管分泌H+减少,临床表现：呼吸急促，心率加快可有眩晕、手足、口周麻木和针刺感血气治疗：积极治疗原发病面罩呼吸，减少CO2的排出,谢谢！,
