1、类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）,2012-07,概 述,TNF-破坏关节软骨和骨，造成关节畸形,T细胞活化和自身免疫反应，使细胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态,IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等,发病机制,IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等,TNF-破坏关节软骨和骨，造成关节畸形,T细胞活化和自身免疫反应，使细胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态,IL-1引起RA全身性症状：低热、乏力、急性期蛋白合成增多等,病 理,临床表现
2、,关节表现,关节畸形表现,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限；级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,关节外表现,类风湿皮下结节,病程晚期、RF持续阳性者多见，提示病情活动,类风湿结节,关节外表现,辅助检查,实验室检查,影像学检查,类风湿关节炎X线进展的分期,关节影像,肺间质病变,MRI已成为类风湿关节炎早期诊断的敏感检测手段， 可显示骨髓部分的有水增强的信号，这种可逆性的改变称为骨髓水肿，骨髓水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在
3、，骨髓水肿常与随后发生的骨侵蚀性破坏有密切关系，可以认为骨髓水肿是骨侵蚀发生的前奏。,MRI检查,MRI早期侵蚀改变：骨髓炎（骨髓水肿）,3 months,1 year,3 month,1 year,2 years,MRI的异常征象,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于X线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,1987年美国风湿病学会RA分类标准, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清类风湿因子含量升高。 有上述7项中4项者
4、即可诊断为类风湿关节炎。,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识,2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识,第一步：满足2项必要条件，并有常规放射学典型RA骨破坏的改变，可明确诊断为RA,2009 ACR/EULAR RA分类标准和评分系统共识,第二步：如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变需要进入以下分类评分系统请记住以下分值表中的得分不同的关节受累情况再加上其他条件中的任何项目，只要评分6分提示为确定的RA,RA分类评分系统,药物治疗,（一）非甾体抗炎药(NSAID ) 非选择性COX抑制剂:吲哚美辛、双
5、氯芬酸钠等 选择性COX-2抑制剂:塞来昔布等（二）改善病情抗风湿药(DMARD) 能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏。 早期应用，控制RA活动性和防止关节破坏。 起效较慢。,常用的DMARD种类,甲氨蝶呤(MTX)来氟米特柳氮磺吡啶羟氯喹金制剂青霉胺雷公藤总苷 硫唑嘌呤环孢素肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂,药物治疗,（三）糖皮质激素(GC)强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。不良反应。,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐1：早期治疗，即一经诊断RA即开始DARMD治疗。,推荐2：RA治疗的策略-目标治疗。
6、目标：降低疾病活动度、达到临床缓解 方法：早期强化 严格控制，即严密随访，根据病情疾病 活动度调整治疗方案，直至临床缓解 精确地疾病活动评价体系 个体化治疗,目标治疗 (Treat-to-Target),是,早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),继续维持缓解6个月以上可逐渐减药,判断是否达标1：每次随访改善在20%以上2：6-12个月内达到目标，DAS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,是,DMARDsTNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs(CyA，LEF，T2？)（皮质激素）,否,2009
7、 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐3：对活动期RA患者，治疗首选MTXMTX在RA治疗中的地位不可替代-Anchor Drug小剂量(7.5-20mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量(2030mg/w)时有细胞毒和其它副作用，根据个体 差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐5：对未使用DMARD的患者，应首先给予传统DMARD单药而 非几种DMARD联合治疗,推荐6：初始治疗中，糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导 缓解，但应避免10mg/d以上剂
8、量长期使用，小剂量 (5mg/d)长期维持有争议，预防骨质疏松、不引起高 血压、糖尿病等,推荐4：在MTX禁忌或不耐受时，替代药物应首选SSZ、LEF或 金制剂。我国的独特选择-雷公藤多甙,推荐7、8：若经过初始DMARD治疗未达控制目标 有预后不良因素者：加用一种生物制剂 无预后不良因素者：换另一种DMARD 如果患者对MTX和(或)其他DMARD治疗不理想，应 考虑选用生物制剂。 目前方法：联合TNF-抑制剂和MTX,推荐9：对TNF-抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-抑制 剂或其他生物制剂,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,推荐
9、10：严重难治RA患者或对生物制剂及传统的DMARD有禁忌 者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢A、CTX,推荐11：对每例患者都应考虑强化治疗方案，其中有预后不良 因素者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传 统治疗,2009 EULAR关于RA治疗的15条建议,RA预后不良因素,RF和抗CCP抗体滴度高，ESR、CRP持续升高，血嗜酸性粒细胞升高早期骨糜烂病情快速进展病情高度活动女性患者发病年龄早起病时受累关节多，有跖趾关节受累，受累关节大于20个激素维持量不能低于10mg/d有严重全身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现者,治疗规则的第I阶段,*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性,治疗规则的第II阶段,(上述加入或不加入糖皮质激素）,*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性,治疗规则的第III阶段,或将 TNF-阻滞药物替换为 阿巴西普 (+ DMARD) 或利妥昔单抗 (+ DMARD) 或托珠单抗 ( DMARD),*治疗目标为疾病缓解或，如果缓解不可能达到，至少为低疾病活动性,总 结,总 结,
