1、1一月份三基三严培训一、 输血知识（一） 申请输血前填写临床输血申请单应由谁负责签字核准？由主治医师核准签字（二） 决定输血治疗前应该注意什么事项？1 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2 对于 Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。3 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（三） 如出
2、现异常情况如何及时处理：1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2 立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（四） 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，如何办？应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2 核对受血者及供血者 ABO 血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 ABO 血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验） ；3 立即抽取受
3、血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7 必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。（五）输血的指征如何掌握：A 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白70g/L,应考虑输。2 血红蛋白在 70100g/L 之间
4、，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。B 血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在 50100109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。24 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。C 新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1 PT 或 APTT正常 1.5 倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量） 。3 病史或临床过程表现有先天性或获得
5、性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg） 。D 全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的 30%。3二月份三基三严培训心肺复苏部分：判断心跳骤停的步骤如何：1、确认环境安全 2、轻摇患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?”3、无意识+大动脉搏动消失（如股动脉、颈动脉）诊断为心脏骤停如何检查有无呼吸 ：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过 10 秒钟。如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提急救人
6、工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。口对口人工呼吸如何做：在患者气道通畅和口部张开情况下进行：按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔术者深吸一口气后，张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气，要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬吹气完毕后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸每次吹气量为 700-1000ml，吹气时暂停胸部按压按压吹气比为 15：2胸外按压的方法：掌根置于按压部位(2 分)，两手手指抬起(2 分)。肘部绷直(2 分)，以髋关节为支点(2 分)，以肩臂力量垂直向下按压（1 分）;放松时掌根部不离开胸骨定位点（2 分）判断按压是否有效的指征：呼吸改善或出现自主呼吸(
7、1 分)；神志昏迷变浅(1 分)；扩大的瞳孔再度缩小(1 分)；面色转红润(1 分)；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效(1 分)除颤如何做：开启除颤器，在电极板上涂以导电膏（1 分）（1） 选择心电监护，看心电是否一条直线或室颤（2 分）（2） 选择非同步除颤键;（2 分）（3） 选择能量，第一次除颤用 200J，第二次 300J，第三次 360J（2 分）（4） 按充电键充电（1 分）（5） 正确安放电极于胸部（心尖部、右锁骨下） （2 分）（6） 确定无周围人员直接或间接和患者接触（1 分）（7） 同时按压两个放电按钮进行电击（1 分）a) 使用完毕，将旋钮选至“0”位置关闭电源或继续监护
8、（1 分）二、 气管插管部分：（一）适应证有哪些？各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者（二）用品？麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。4（三）方法？1患者仰卧，头垫高 locm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见膳垂(悬雍垂)。2沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边
9、缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3有手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4气管导管套囊注入适量空气(35m1)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。（四）注意点？1插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3喉镜的着力点应始终放
10、在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过 30s， ，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。6目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过 72h，72h 后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每 23h
11、 放气 1 次。5三月份三基三严培训呼吸机使用（一）呼吸机的指征 1由于呼吸停止或通气不足所致的急性决氧和二氧化碳气体交换障碍。 2肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3在重大外科手术后， （如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。 5在某些神经，肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。（二）呼吸机治疗的相对禁忌证 1大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2伴肺大泡的呼吸衰竭。 3
12、张力性气胸。 4心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 5.重症肺结核 （三）每分钟通气量是什么概念： 通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。 通常潮气量在 10-12 毫升/公斤，频率 12-16 次/分（四）控制呼吸（C）适合什么情况下使用 适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者。（五）何为辅助呼吸？何时采用？呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式，适用于有自主呼吸，但通气不足。（五）何为控制辅助呼吸（A/C） ；何时使用？同时具有上两种模式功能。如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸
13、增强，由控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式 （六）机械呼吸的并发症1.气管插管、套管有关的并发症： 气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿。 2.机械通气治疗引致的并发症： 通气不足,通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道。3.氧中毒；4.呼吸道感染6四月份三基三严培训现场心肺复苏术（一）适应证各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起） 。（二）禁忌证1.胸壁开放性损伤。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心脏压塞。4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。（三）操作方法心
14、肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下:1.判断环境是否安全。2.证实 迅速用各种方法检查病人，快速判断有无损伤，是否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行抢救。3.体位 仰卧在坚固的平（地）面上。如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。4.畅通呼吸道 清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采用仰头举颏法及托颌法使呼吸道畅通。操作方法是仰额托颌法: 一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颏骨处
15、，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。5.人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿） 。方法:在保持呼吸道通畅的位置下进行;用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;缓慢吹气，每次吹气应持续 2 秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏;一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病
16、人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;吹气频率:1012 次/分，但应与心脏按压成 15：2 比例。吹气时应停止胸外按压;吹气量:一般正常人的潮气量10ml/kg，约 700- 1000ml。6.胸外心脏按压 在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（1）按压部位胸骨下 1/2 处（2）按压方法 近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁;抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷 45cm（513 岁 3cm，婴幼儿
17、2cm）;按压应平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力;按压频率: 100 次/分。小儿 90100 次/分。不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2，但气管插管成功者仍可用 5：1。7（3）按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa（60mmHg） ；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（4）在胸外
18、按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过 10 秒，以免干扰复苏成功。7.重新评价：行 4 个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。（四）注意事项1.四早生存链（早启动急救系统，早 CPR，早除颤，早高级生命支持）2.在 CPR 进行 1 分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤3.尽早开通静脉通道（近心静脉） ，使用复苏药物。8五月份三基三严培训气管插管术（一）适应证1.全身麻醉。2.心跳骤停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。（二）禁忌证1.喉水肿、气道急性炎症及
19、咽喉部脓肿。2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。（三）准备工作器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。（四）操作方法1.明视经口气管内插管法 患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约 10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2.术者位于患者头端 （不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧） ，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。3.置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背
20、弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4.如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。5.以 1%丁卡因或 2%利多卡因喷雾喉头表面。6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。9六月份三基三严培训胸膜腔穿刺术（一）适应证常用于查明胸腔积液性质、抽液减
21、压或通过穿刺给药等。（二）操作方法1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第 78 肋间，腋中线第 67肋间或腋前线第 5 肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合 X 线胸透或 B 超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。4.用 2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔
22、关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上 50ml 注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。（三）注意事项1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头
23、晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。5.一次抽液不可过多，诊断性抽液 50100ml 即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。6.避免在第 9 肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。10七月份三基三严培训腹膜腔穿刺术（一）适应证1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。（二）操作方法1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量
24、腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。2.穿刺点选择 通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉;少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;包裹性分隔积液，需在 B 超指导下定位穿刺。3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的 20ml或 50ml 消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以 45 度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水 20100ml 送验。当
25、大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的 8 号或 9 号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。（三）注意事项1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过 4000ml。3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。（四）禁忌证1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。
