1、郑州大学第二附属医院疼痛科 董铁立 都帅刚,内容,颈源性头痛概述颈源性头痛解剖学基础颈源性头痛的发病机制颈源性头痛的诊断颈源性头痛的治疗,内容,颈源性头痛概述颈源性头痛解剖学基础颈源性头痛的发病机制颈源性头痛的诊断颈源性头痛的治疗,概述,头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛、与颈神经受刺激有关的头痛，发生率很高，临床表现较复杂，头痛持续时间长，治疗较困难，日益引起重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。,颈源性头痛,1983年Sjaastad提出颈源性头痛1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性头痛
2、的分类标准1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支源性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。颈源性头痛已经在临床被广为接受。,颈源性头痛的定义,颈源性头痛定义为： 在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。但这个定义缺乏特异性，因为它几乎包括了整个头部。为此，又补充了颈源性头痛的特征，就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。,内容,颈源性头痛概述颈源性头痛解剖学基础颈源性头痛的发病机制颈源性头痛的诊断颈源性头痛的治疗,颈源性头痛的解剖学基础,第、2、3颈神经后支
3、借交通支相连接形成神经环或称为颈上神经丛,第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后分为前支和后支,后支-枕下神经出枕三角以后,分出支配枕下诸肌的小分支。在头下斜肌部位,枕大神经内有C1来源的感觉神经加入,第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经,第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌；第3 颈神经的后内侧支穿过斜方肌，终于颅后下部近正中线处，枕外隆突附近的皮肤，此支称为第3 枕神经。此神经位于枕大神经内侧,与枕大神经之间有交通支相连。,内容,颈源性头痛概述颈源性头痛解剖学基础颈源
4、性头痛的发病机制颈源性头痛的诊断颈源性头痛的治疗,颈源性头痛的发病机制,会聚理论 炎症理论,会聚理论,头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配,滑车上神经,眶上神经,颧颞神经,耳颞神经,枕小神经,枕大神经,第3枕神经,三叉神经脊束核尾侧亚核可下降至C1、C2 节段, 其尾侧可达C3 节段,并与高位颈髓后角相连, 称为“三叉- 颈神经核”。颈神经与三叉神经产生会聚的神经结构, C13 神经受炎症刺激可通过上述通路传递到三叉神经所支配的额、颞部并引起该区域疼痛发生,炎症理论,椎间盘：压迫、退变等软组织：卡压、增生、肌肉痉挛等机械：骨质增生、关节不稳等其他：有菌炎症；肿瘤；外伤；先
5、天或后天畸形等,炎症理论-椎间盘,颈椎间盘退变、突出及椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症和水肿。产生免疫排斥反应性炎症，引起椎间盘性神经根炎。退变的非突出的椎间盘可以产生炎症介质PLA2、IL- 1、IL- 6、TNF- Q、PGE2、组织胺、5- HT、NO、IgG、IgM等, 这些化学因子不仅能致炎、致痛,有些还有神经毒性作用。,炎症理论-软组织,肌肉、韧带等软组织的炎症、缺血、损伤、受压甚至不适当的按摩 ，都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。,炎症理论-软组织,颈神经根受到刺激, 产生根性疼痛外, 其末梢释放炎性介质可引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛。,其腹侧的运动神经根( 前根)
6、受到炎症侵袭时可以引起反射性颈部肌肉痉挛, 持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血、缺氧,使一些代谢产物如乳酸、缓激肽、P 物质、5- HT 等被游离出来聚集于肌肉组织, 引起肌筋膜炎, 产生疼痛, 并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。,炎症理论-机械因素,C2横突薄弱易产生关节不稳，由于 C2横突小而短，C2棘突长又分叉，是颈部屈伸运动的杠杆臂，易发生损伤造成上颈椎关节不稳引起头痛。,骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎间孔变形。椎间孔受到侵犯，椎间孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神经功能障碍。,炎症理论-机械因素,内容,颈源性头痛概述颈源性头
7、痛解剖学基础颈源性头痛的发病机制颈源性头痛的诊断颈源性头痛的治疗,颈源性头痛的临床表现,颈源性头痛患者的年龄多在2060岁, 本病以女性多见（是男性的2倍）。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。,颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，部位常模糊不清；表现装复杂可出现类似鼻窦或眼部疾病的表现。可伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。口服非甾体抗炎药可减轻头痛。颈源性头痛在伏案工
8、作者中发病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。,颈源性头痛的临床表现,检查可发现在耳下方颈椎旁、颈后部、顳部、顶部、枕部及乳定下后方有明显压痛。部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。部分患者压顶试验和托头试验可阳性。有的患侧白发明显多于对侧。X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化，可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。,颈源性头痛的临床表现,颈源性头痛的描述,几乎完全局限于一侧的中到重度头痛始于颈部或枕部，后可扩散至前额和颞部间歇
9、性发作，早期持续时间不等，以后发作频率逐渐增加，疼痛可间断轻度缓解。临床症状和体征显示颈部受累,颈源性头痛诊断标准,一、单侧头痛，不累及对侧。二、颈部受累的症状和体征：1 .疼痛特点：（）疼痛性质相似，由颈部运动和或单一 长久的头部姿势引起的疼痛。（）疼痛的分布和特征相似，可由来自单 侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。2.单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。3.颈椎活动范围减少。,临床实践中颈源性头痛诊断,上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈原性头痛的重要依据疼痛范围符合分布规律神经根刺激症状颈2神经阻滞有效是颈原性头痛的一个特征,内容,颈源性头痛概述颈源性头痛解剖学基础颈源性头痛的发病
10、机制颈源性头痛的诊断颈源性头痛的治疗,颈源性头痛的治疗,一、常规疗法二、注射疗法三、微创介入治疗,一、常规治疗,对于病程较短，疼痛较轻的患者采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗口服非甾体抗炎药按摩要慎重，临床发现许多病人经按摩后病情加重。,休息要重视,减轻患者工作压力和紧张情绪。颈椎间关节的退行变多由于颈部外伤或长期劳损引起，康复治疗非常重要。颈椎间关节退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，调整患者心理状态对于治疗和康复都极为重要。,二、注射疗法,在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。,注射治疗要坚持个体化原则,治
11、疗前仔细分析病情，确认病灶部位有针对性地为患者制定治疗方案。在治疗过程中不断进行评估和验证。注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。,颈椎旁病灶注射,在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。,第2颈椎横突注射操作方法,取坐位或仰卧位第2颈椎横突位于胸锁乳突肌后缘，距乳突下端12 cm，坐位时相当于下颌角水平。确认标记穿刺点，垂直进针，对于椎旁压痛明显者，每进针0.51 cm 注射2 m
12、l 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑脊液流出，分次注射药液。,注意呼吸、意识改变。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。,药物：2%利多卡因3 5ml强的松龙1525mg(或康宁克痛10mg或得宝松1ml)帕瑞昔布钠20mg生理盐水至1520 ml。对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg（一般仅用一次）。每67天治疗一次。有效者应36 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。,注意事项,（1）由于第2颈椎横突的体标标志在较肥胖者不易触及，需在X光引导下穿刺治疗（2）颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重
13、要神经、血管，要注意解剖定位。（3）椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉,（4）注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射，注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应。（5）有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horners综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。（6）晕针,颈椎关节突关节注射,病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择相当于在X线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X线透视台平行。由于颈23关节稍呈叠瓦状，将X线的管球透
14、视装置稍倾向尾侧。颈34关节以下两侧关节面在透视下成为一线。,经穿刺点行皮肤、皮下局麻后，用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%0.5利多卡因1ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。,为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。,颈源性头痛的硬膜外介入治疗,经注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位;可选用颈部硬膜外腔注药法。,对于单侧疼痛者，可在第C6-7或C7-T1棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管;患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。,其它治疗方法,颈神经后内侧支射频热凝术、颈神经后内侧支乙醇阻滞术直视下脊神经后内侧支切断术颈后路小关节减压术,谢谢大家！,
