1、神经内科,2014AHA/ASA卒中/TIA预防指南,2014年5月1日美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在卒中杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南,更新要点,糖尿病/肥胖患者的脑卒中TIA风险筛查睡眠呼吸暂停筛查地中海饮食的营养评估与建议房颤伴不明原因卒中患者长期监测特殊人群应用新型口服抗凝剂主动脉弓粥样硬化/糖尿病前期的卒中促发作用,高血压,降压治疗适用于： 1. 未经治疗的缺血性卒中/TIA患者且发病数日内收缩压140 mmHg或舒张90 mmHg（，B）；降压治疗对收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg患者无确定益处（，C） 2. 已经治疗高血压患者预防卒中复发，以及缺
2、血性卒中/ TIA患者预防其他血管事件（，A）降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，但应使收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg（a，B）；既往腔隙性脑梗死患者，收缩压目标值或为130 mmHg（b，B）,血脂异常,对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血管病，但LDL-C100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（，B）对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病证据，但LDL-C100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（，C）对于缺血性卒
3、中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应遵循2013年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗的建议（，A）,血糖紊乱,所有TIA或缺血性卒中患者均应经空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查方法、检查时机，并充分认识疾病急性期可诱发短暂性血糖异常。通常情况下，发病短期内HbA1c较其他筛查试验更为准确（，C/新建议）,肥胖,全部缺血性卒中/TIA患者均应经体重指数（BMI）筛查肥胖（，C/新建议）减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的价值尚未确定（b，C/新建议）,体力活动,能够和愿意
4、增加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，优选综合的行为导向方案（a，C/新建议）,营养,有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良征象（a，C/新建议）有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者需予个体化营养咨询（，B/新建议）不建议常规单一或联合补充维生素（，A/新建议）,营养,建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入（70%、导管造影证实缩小50%以及预期围手术期卒中发生率或死亡率6%，颈动脉支架植入术可替代颈动脉内膜剥脱术（a，B/降至a）相比而言，颈动脉内膜剥脱术可更显著改善老年患者（70岁）预后，尤其动脉解剖不适合血管内干预病例；对于年轻患者，颈动脉支架置入术与颈动脉
5、内膜剥脱术具有同等围手术期并发症风险（如卒中、心肌梗死或死亡）和长期同侧卒中发生率（a，B/新建议）,颈动脉疾病,近期研究显示，二者均可用于围手术期卒中发生率和死亡率6%的有症状患者（，B/a升至）不建议常规经颈动脉多普勒超声检查来长期随访颅外颈动脉循环情况（，B/新建议）。缺血性症状复发、进展提示同侧远端颈动脉狭窄/闭塞，或理想药物治疗后中段颈动脉闭塞患者，颅外-颅内动脉吻合术的临床疗效仍未确定（b，C/新建议）,颅内动脉粥样硬化,主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30 d内），建议予氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90 d（b，B/新建议）
6、主要颅内动脉狭窄50%99%所致缺血性卒中/TIA患者，不建议单用氯吡格雷，应联合阿司匹林、潘生丁，或单用西洛他唑（b，C/新建议）应维持收缩压低于140 mmHg，并于大剂量强化他汀治疗（，B/b升至）,颅内动脉粥样硬化,主要颅内动脉中度狭窄（50%69%）所致缺血性卒中/TIA，不建议经药物和血管内治疗后卒中低危患者接受动脉成形术或支架置入术（，B/新建议）主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初始治疗不建议植入Wingspan直接系统，即使对于发病时正在服用抗栓药物患者（，B/新建议）单独行动脉成形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定，仍处于研究阶段
7、（b，C）,心房颤动,无其他明显病因的急性缺血性卒中/TIA患者，发病后6个月内应予长时（约30 d）心律监测，以便及时发现房颤（a，C/新建议）医生应根据患者危险因素、耐受性、意愿、潜在药物反应、肾功能以及维生素K拮抗剂服用者INR水平等，个体化选择抗栓药物。维生素K拮抗剂（，A）、阿哌沙班（，A）和达比加群酯（，B）均可用于预防非瓣膜房颤患者卒中复发，无论是阵发性还是永久性房颤。利伐沙班可预防非瓣膜房颤患者卒中复发（a，B/新建议）,颅内动脉粥样硬化,对于主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后复发患者，应使收缩压140mmHg并予大剂量强化他
8、汀治疗，单独动脉成形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（b，C/新建议）对于主要颅内动脉重度狭窄（70%99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后症状进行性进展患者，单独动脉成形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定（b，C/新建议）,心房颤动,不建议所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝（华法林或新型抗凝剂）联合抗血小板治疗，或适用于临床确诊冠心病，尤其急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入患者（b，C/新建议）不能接受口服抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，可单用阿司匹林（，A），也可予氯吡格雷联合阿司匹林治疗（b，B/升至b）,心房颤动,对于绝大多数缺血性
9、卒中/TIA伴房颤患者，应于发病14 d内启动口服抗凝治疗（a，B/新建议）对于大面积脑梗死、早期影像提示出血性转化、血压控制不佳或出血倾向等高危出血转化患者，口服抗凝治疗可延至发病14 d后（a，B/新建议）应用WATCHMAN装置行左心耳封闭的临床疗效尚未确定（b，B/新建议）,心肌梗死和血栓,缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，如经超声心动图或其他影像学检查明确前壁心尖部无运动/反向运动但无左心室附壁血栓形成，可予维生素K拮抗剂治疗3个月，使INR达标至2.5（b，C/新建议）缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者，如存在左心室附壁血栓形成、前壁/心尖部室壁运动异常、左心
10、室射血分数40%，因非出血不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂时，可考虑予低分子肝素、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月替代维生素K拮抗剂，用于预防卒中/TIA复发（b，C/新建议）,心肌病,缺血性卒中/TIA伴窦性心律患者，如超声心动图或其他影像学检查明确存在左心房、左心室血栓，应予维生素K拮抗剂抗凝治疗3个月（，A/新建议）缺血性卒中/TIA且置入机械左心室辅助装置患者，如无活动性胃肠道出血等主要禁忌症，应予维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5（a，C/新建议）缺血性卒中/TIA伴扩张型心肌病（左心室射血分数35%）、限制型心肌病或置入机械左心室辅助装置的窦性心律患者，因非出血不良事件
11、而不能耐受维生素K拮抗剂时，相比维生素K拮抗剂，达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班预防卒中复发的临床疗效尚未确定（b，C/新建议）,心脏瓣膜病,缺血性卒中/TIA伴风湿性二尖瓣疾病患者，如有房颤，建议予长期维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5（，A/a升至）；如无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄），建议予长期维生素K拮抗剂治疗使INR达标至2.5（20.3.0），替代抗血小板治疗（b，C/新建议）缺血性卒中/TIA伴风湿性二尖瓣疾病患者已接受足量维生素K拮抗剂治疗，可考虑加服阿司匹林（b，C/新建议）。缺血性卒中/TIA伴主动脉/非风湿性二尖瓣病变、二尖瓣环钙化或二尖瓣脱垂患者，如无房颤或其他抗
12、凝治疗指征，建议予抗血小板治疗（，C/b升至）,人工心脏瓣膜置入,有缺血性卒中/TIA史的机械主动脉瓣置入患者，建议术前予维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为2.5（，B）有缺血性卒中/TIA史的机械二尖瓣置入患者，建议术前予维生素K拮抗剂治疗，INR目标值为3.0（，C）有缺血性卒中/TIA史的机械主动脉瓣或二尖瓣置入患者，如为出血低危，可辅以阿司匹林75100 mg/d（，B/新建议）有缺血性卒中/TIA史的生物主动脉瓣或二尖瓣置入患者，如术后36个月无其他抗凝治疗指征，可优选阿司匹林75100 mg/d长期治疗（，C/新建议）,抗血小板治疗,小缺血性卒中/TIA患者发病24 h内可启动阿司
13、匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90 d（b，B/新建议）有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病是患者，维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗降低缺血性心血管和脑血管事件的收益尚未确定（b，C/新建议）不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗的适用人群,主动脉弓粥样硬化斑块,缺血性卒中/TIA患者存在明确主动脉弓粥样硬化斑块，应予抗血小板（，A/新建议）和他汀治疗（，B/新建议），华法林抗凝治疗有效性尚未确定（b，C/新建议）不建议通过外科主动脉弓斑块切除术二级预防卒中（，C/新建议）,卵圆孔未闭,缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（
14、，B/a升至）缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者如为静脉来源栓塞，则具备抗凝治疗指征，还需参照卒中特征（，A/新建议），也可考虑置入下腔静脉过滤器（a，C/新建议）对于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如无深静脉血栓证据，不建议行卵圆孔未闭封堵术（，A/b降至）；并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，依据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（b，C/新建议）,同型半胱氨酸血症,不建议近期发作缺血性卒中/TIA患者常规筛查高同型半胱氨酸血症（，C/新建议）近期发作缺血性卒中/TIA的成年患者，如并存轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素B6和维生素B12可安全降低同型半胱
15、氨酸水平，但未显现卒中预防收效（，B/b降至）,高凝状态,缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（b，C/新建议）依据临床情况，抗凝治疗可用于缺血性卒中/TIA伴凝血试验异常患者（b，C/a降至b）凝血试验异常但未行抗凝治疗的缺血性卒中/TIA患者，推荐予抗血小板治疗（，A）,抗磷脂抗体,无其他抗磷脂抗体综合征表现，以及可用动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤等原因解释缺血事件的缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查抗磷脂抗体（，C/新建议）对于抗磷脂抗体阳性但不满足抗磷脂抗体综合征诊断标准的的缺血性卒中/TIA患者，应予抗血小板治疗（，B）满足抗磷脂抗体综合征诊断标准但未启动抗凝治疗
16、的缺血性卒中/TIA患者，可予抗血小板治疗（，A/新建议）,镰状细胞病,对于镰状细胞病伴缺血性卒中/TIA史患者，推荐长期输血使血红蛋白S占比30%（，B）,妊娠,需抗凝治疗的高危患者，可考虑如下治疗：整个妊娠期，予低分子肝素每日两次，调整用药剂量至厂家推荐的给药后抗a因子峰值水平；整个妊娠期，每12 h予皮下注射调整剂量普通肝素，保持中数APTT至少为对照组2倍或维持抗a因子肝素水平达0.350.70 U/ml；普通肝素或低分子肝素用至妊娠第13周，后续予维生素K拮抗剂直至生产前，再改回普通肝素或低分子肝素（a，C）接受调整剂量低分子肝素治疗的高危妊娠患者预期生产时，分娩或剖宫产前需停用低分子肝素24 h（a，C）接受推荐抗血小板治疗的低危妊娠患者，依据临床情况，妊娠前3个月可选择普通肝素、低分子肝素或不予抗凝治疗（b，C）,哺乳,需抗凝治疗的高危患者，可选用华法林、普通肝素或低分子肝素（a，C/新建议）对于适合抗血小板治疗的低危患者，应考虑小剂量阿司匹林（b，C/新建议）,
