1、双胎中一胎死亡的原因分析与处理,江苏省人民医院妇产科张宏秀,内容,概述死亡原因分析对孕妇和胎儿的影响临床表现和诊断处理,概述,妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率：国外0.5%6.8%，国内0.6%8.9%单卵双胎是双卵双胎的3倍。双胎妊娠中、晚期一胎宫内死亡是一种少见的妊娠并发症，临床处理时既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响,又要兼顾活胎的成熟度,选择合适的分娩时机及方式,以获得最佳的妊娠结局。,胎儿死亡原因分析,脐带因素双胎输血综合征胎儿畸形：常为多发性畸形孕妇妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）宫内感染因胎儿死亡后自溶,组织结构难以辨认,胎盘也发生继发性改变,故很难判断胎儿死亡的确切原因
2、。,对孕妇的影响,死胎滞留，可释放凝血活酶，致母体凝血功能障碍或发生DIC。 20世纪50年代Weiner首次报道一胎儿宫内死亡导致母体凝血障碍。产后出血发生率增加,对存活胎儿的影响,与胎儿死亡的胎龄、是否为单绒毛膜双胎有关。单绒毛膜双胎死亡一胎后，由于其心跳停止、没有血压、血液从存活儿体内流向死亡儿，造成存活儿血容量一过性减少、重要脏器缺血坏死、同时因为再灌注的损伤，造成存活儿的损害,对存活胎儿的影响,双胎之一死后分解产物或血栓可通过胎盘吻合血管进入活胎体内，导致各重要脏器多发性栓塞，甚至脑损害、脑瘫。血容量过少、贫血、羊水过少、生长发育受限、胎儿宫内窘迫、严重者死亡、新生儿窒息。Benir
3、schke报道单卵双胎中一胎死亡,死胎中富于凝血激酶的血液通过胎盘吻合血管到达生存儿,使生存儿出现肌强直,甚至肾皮质坏死、脾脏梗死、坏死等。1994年吕理政报道单卵双胎中一胎死腹中后并发存活胎儿DIC现象,对存活胎儿的影响,双胎之一胎死宫内是否会给生存儿带来危 险,主要取决于胎盘上是否有吻合血管, 双卵双胎的胎盘之间不存在吻合血管,所以不必立即处理,而单绒毛膜双胎中有可能存在吻合血管,必须在严密监测下继续妊娠。可在妊娠34周终止。,临床表现与诊断,早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流血等先兆流产的症状中、晚孕期：孕妇感胎动减少、有时阴道少量血性分泌物。听诊：一个胎心。先兆临产症状B超：可确诊,
4、处 理,早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流血等先兆流产的症状，在妊娠早期B超发现双胎之一胚囊消失， 表明双胎之一已死亡,称为胚囊消失综合征,对母体和另一胎儿影响不大,通常预后良好，可继续妊娠。,期待疗法,当双胎之一胎死宫内之孕周尚不足34周时,因胎龄小,胎肺不成熟,胎儿娩出存活率低,主张延长孕龄,以降低围生儿死亡率。期待疗法对母体凝血功能的影响：死胎滞留后是否会释放凝血活酶,引起母体凝血功能障碍。临床实践表明：双胎之一宫内死亡后几乎不影响孕妇的凝血功能。宫内尚有存活的胎儿，胎盘与母体之间存在血液交换，死胎中富于凝血激酶的血液可通过胎盘和母体及时代谢、清除。,期待疗法孕妇与胎儿的监测,对双胎之
5、一胎死宫内超过24小时的孕妇，孕妇监护中除了常规定期产前检查内容之外,应着重凝血功能的监测,包括每周1次血常规、血小板计数以及每2周1次凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原测定。每2周左右进行连续B超监测存活胎儿的生长发育情况和羊水量,有条件行生物物理评分及多普勒脐带血流测定。B超筛查存活胎儿有无畸形：发现有异常即应终止妊娠。注意胎儿及胎盘有否水肿等异常情况。胎心监护：每周一次了解胎儿宫内安危,分娩方式,如保胎期间母体出现凝血功能异常或DIC时,必须终止妊娠如母体情况稳定,对孕34周以后的胎儿应考虑终止妊娠。若为双卵双胎，可观察至37周终止妊娠。为防止宫缩时更多的死胎分解物进入母体,应适当采取剖
6、宫产娩出胎儿。,双胎之一胎死宫内治疗进展,西班牙学者DeJong报道1例双胎合并胎膜早破、宫内感染于孕21周时娩出其中一胎儿,即予子宫松弛剂，抗生素，激素等治疗,成功地将妊娠延长73天,使另一胎儿于孕31+周时娩出,体重1890g,存活,同样支持上述观点。 德国学者Honigl报道了1例41岁双胎,于孕23+周发生胎膜早破,脐带及左足脱垂, 采用头低仰卧位及抗生素，激素等治疗,1周后第一胎儿臀位经阴道分娩,出生后10h因脑室出血死亡,第二胎儿于孕25+周时又发生胎膜早破，胎手脱出行剖宫产存活,无神经系统后遗症,支持延长妊娠可改善另一胎儿的转归。 意大利Princi报道1例双胎妊娠于孕19周一胎死亡,经保守治疗另一胎儿于孕39周时剖宫取胎,5天 后母儿健康出院。荷兰鹿特丹大学附属医院报道：19731993年29例双胎中一胎死于宫内,结论支持双胎妊娠中发生单胎死亡后采取等待治疗,谢谢,
