1、第十节 黄 疸,河北北方学院护理系冯中贤,教学内容： 1.黄疸的定义 2.黄疸的病因、发生机制及临床表现 3.黄疸的评估要点、护理诊断 4.黄疸研究的新进展 5.课后阅读的参考文献,小天使,一、黄疸的定义,黄疸(jaundice): 是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。,皮肤和巩膜黄疸的图片,巩膜黄疸 皮肤黄疸,全身黄疸,新生儿黄疸,黄染和黄疸的区别,1.性质不同: 黄染：生理性 黄疸：病理性 2.部位不同:黄染 药物-如呋喃类：角膜缘周围巩膜黄 食物-如食南瓜类过多:手掌、足底、前额及鼻部发黄黄疸-巩膜、软腭均匀发黄 -明显见于皮肤-全身性 3.机理不同: 黄染:
2、生理性黄染血中胆红素不增高 无临床意义 黄疸:胆红素342mol/L,黄疸的分类,黄绿,浅黄,金黄,肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞,胆红素的正常代谢,二、病因与发生机制及临床表现,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,2.发生机制：,3.临床表现：,（一）溶血性黄疸,1.病因,新生儿黄疸,1.病因： 先天性溶血性贫血 后天性溶血性贫血,（一）溶血性黄疸,红细胞破坏过多，非结合胆红素（ UCB）,超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力,黄疸,正常红细胞及红细胞破损（溶血）,溶血性黄疸发生机制,血( UCB ) 胆红素明显增高,皮肤粘膜黄疸,( UCB ),溶血性黄疸发生机制,UCB,C
3、B,溶血性黄疸： 黄疸：轻度黄疸，呈浅柠檬色，粪便颜色加深 贫血： 原发疾病表现： 急性溶血： 慢性溶血：,遗传性或家族性脾大, UCB CB不变尿胆红素定性阴性,溶血性黄疸-临床表现,1. 病因：,2. 发生机制：,3. 临床表现,（二）肝细胞性黄疸,1.病因 各种肝脏疾病,未受损的肝细胞UCB转变为CBCB,（二）肝细胞性黄疸,肝细胞受损非结合胆红素（UCB）,正常肝脏及发生病变后的肝脏,肝细胞性黄疸发生机制,(UCB )胆红素增高,(CB)胆红素增高,尿胆红素阳性,肝细胞性黄疸发生机制,UCB,CB, 黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色、皮肤瘙痒 粪便颜色：变浅或正常 尿液颜色：深黄 原发
4、疾病表现： UCB CB 尿胆红素定性阳性,肝细胞性黄疸-临床表现,乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。,肝细胞性黄疸-临床表现,1.病因：,2.发生机制：,3.临床表现,（三）胆汁淤积性黄疸,1.病因 各种原因引起胆道阻塞,（三）胆汁淤积性黄疸,胆汁中的胆红素返流入血血中CB,胆管和胆囊病变,正常胆囊,胆结石,胆汁淤积性黄疸发生机制,结合胆红素明显增高,尿胆红素强阳性,胆汁淤积性黄疸-临床表现, 黄疸：黄疸重、皮肤颜色深黄或黄绿， 皮肤瘙痒、心动过缓 尿色：深如浓茶 粪便颜色：变浅，呈白陶土色 原发疾病表现： CB 尿胆红素定性强阳性，,胆汁淤积性
5、黄疸-临床表现,（四）常见的成人先天性非溶血性黄疸, 非结合胆红素增高型 Gilbert 综合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。结合胆红素增高型 Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson 综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)。,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻年龄 30岁肝
6、硬化性别 无 无 女性 男性过去史 无 无 结石病史 无病史 可疑溶血 肝炎、输血 油腻食物 消瘦黄疸 柠檬黄 轻重不一 绞痛后出现 缓慢,加重瘙痒 无 有 有 常有腹痛 无/腰痛 肝区痛 胆绞痛 持续隐痛消化道 无 明显 偶有 晚期常,黄疸的鉴别,黄疸的鉴别,项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻肝 稍大无痛 肝大压痛 多无肝大 肝大 脾脏 稍大 肝硬化肿大 无肿大 多无肿大胆囊 无 无 梗阻-肿大 偶有肿大腹水 无 肝坏死出现 无 血性发热 无 低/中度 感染时发热 低热,黄疸的鉴别,三、评估要点,确定真假性黄疸,黄疸的严重程度,黄疸的病因诱因,病人的身体反应,病人的心理反应,1.黄疸
7、的识别部位：巩膜最易观察，但皮肤、舌系带亦可。进食过多橘子、胡萝卜、南瓜等引起皮肤黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，无巩膜及口腔黏膜发黄；药物，如阿的平、呋喃类药物，以角膜缘周围巩膜黄最明显，离角膜缘越远黄染越浅；球结膜下脂肪沉积，在内眦部出现分布不均匀的黄色斑块。,三、评估要点,2.病史（1）年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、 病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、结石、肿瘤,2.病史（2）接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒 史、肝毒性药物和化学物接触史（3）过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、 肝移植后（4）妊娠：
8、妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、 严重妊高症（5）家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、 遗传性疾病者,3.症状发热：病毒性肝炎、肝硬化伴肝细胞坏死者低热 胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡高热 恶性淋巴瘤间歇热 腹痛：肝区隐痛或胀痛病毒性肝炎、肝癌 局部阵发性绞痛胆石症、胆道蛔虫症 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解胰头癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸,3.症状尿、粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作尿色呈酱油色，粪色加深 肝细胞性黄疸尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸 尿色如浓茶，粪色变浅或白陶土色病程： 病毒性肝炎一般24周自行消退 胆石症间歇性
9、 癌肿进行性加深 药物性出现较快，消退也快,4.体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积 皮肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏： 急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 急性肝坏死-肝浊音界缩小 胆石症并发胆管炎、肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大 溶血性黄疸-脾肿大,5.黄疸程度的评估：,隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/L轻度黄疸：STB 34.3-171umol/L中度黄疸：STB 172-342umol/L重度黄疽：STB 342umol/L,7.黄疸对功能性健康型态影响,休息与睡
10、眠,自我概念,压力与应对,8.诊疗及护理经过： 实验室检查结果 治疗及护理措施 效果如何,1.溶血性黄疸：2.肝细胞性黄疸：3.胆汁淤积性黄疸：4.血内非结合胆红素增高/或同时 兼有结合胆红素增高,实验室检查,非结合胆红素增高为主； 尿胆原增加无胆红素； 急性溶血时，尿中有血红蛋白； 血液：贫血和网织红细胞增加。,结合结合胆红素和非结合胆红素均增高尿中结合起来胆红素定性试验阳性，尿胆原可因肝功能障碍而增高；血：肝功能损害。,血中结合胆红素尿胆红素试验阳性，尿胆原减少或缺如；血清碱性磷酸酶及总胆固醇均增高,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的实验室检查区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积
11、性 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿胆红素 十 十十 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 r-GT 正常 增高 明显增亨 PT 正常 延长 延长 对V1tK反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,血红蛋白尿,三种黄疸的胆红素代谢功能试验结果,五、相关护理诊断,2.身体意象紊乱,3.有皮肤完整性 受损的危险,1.睡眠型态紊乱,六、黄疸的研究新进展,霍普金斯大学的solomon S.snyder博士及其同事利用体外试验阻
12、断产生胆红素的酶，并将该组织细胞暴露于自由基环境下，结果发现没有胆红素的细胞受到损害而死亡，而能产生胆红素的细胞仍能存活并传代，胆红素在体内可循环产生，可很好的对抗自由基，对新生儿是一种保护作用。,七、课后阅读的参考文献,黄疸及相关疾病中西医结合诊治 潘雪飞主编 2004,黄疸的诊断 与治疗池肇春主编 2006,实用新生儿学 金汉珍主编 2001,诊断学第6版 陈文彬主编 2004,美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南,参考文献,1.黄疸、隐性黄疸的概念。2.黄疸的分类和特点。,重点提示,一、选择题1.肝炎所引起的黄疸具有( ) A.血中结合胆红素正常 B.血中非结合胆红素正常 C.尿中结合胆红
13、素阳性 D.尿中非结合胆红素阳性2.引起胆汁淤积性黄疸的疾病是( ) A.胆总管结石 B.肝炎 C.新生儿溶血 D.蚕豆病3.尿中胆红素阴性见于( ) A.肝硬化 B.溶血性贫血 C.急性胆囊炎 D.胆道蛔虫症4.黄疸伴腹水多见于( ) A.肝硬化失代偿期 B.胰腺炎 C.急性胆管炎 D.败血症5.黄疸是由下列哪一物质在血中浓度升高所致( ) A.红细胞 B.胆红素 C.血红蛋白 D.胆汁6.多食胡萝卜、南瓜等蔬菜也可使皮肤黄染，最明显的部位( )A.手掌、足底 B.角膜缘周围 C.软腭粘膜 D.周身皮肤 E.巩膜,1.C 2.A 3.B 4.A 5.B 6. A,7.较少见的黄疸是 ( )
14、A.先天性非溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.溶血性黄疸 D.胆汁淤积性黄疸 8.全身黄疸，粪便呈白陶土色，可见于（ ） A.胰头癌 B.溶血性贫血 C.钩端螺旋体病 D.肝硬化 9.血总胆红素，非结合胆红素增高，结合胆红素下降，粪便颜色加深，提示( ) A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸 C.胆汁瘀积性黄疸 D.Roter 综合征 E.核黄疸 10.下列检查结果中，哪项不能提示黄疸( ) A.总胆红素 17.1umol/L B.肝功能转氨酶明显增高 C.粪便呈白陶土色 D.血清中结合胆红素增高,7.A 8.A 9.A 10.B,11.下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现（ ） A.黄疸较轻,皮肤呈
15、浅柠檬黄色 B.不伴皮肤瘙痒 C.粪便颜色加深 D.血总胆红素增加,以结合胆红素增高为主12.下列哪项不是肝细胞性黄疸的临床表现（ ） A.皮肤、粘膜呈浅黄至深金黄 B.可有皮肤瘙痒 C.血中结合胆红素和非结合胆红素均增加 D.尿结合胆红素定性试验阴性13.下列哪项不是胆汁淤积性黄疸的临床表现（ ） A.黄疸多较严重,皮肤呈暗黄色 B.伴皮肤瘙痒及心动过缓 C.尿色加深如浓茶 D.粪便颜色加深,11.D 12.D 13.D,14.肝细胞性黄疸最突出的特点是( ) A.血清非结合胆红素增高 B.血清结合胆红素增高 C.血清结合非结合胆红素均增高 D.尿胆红素阳性 E.大便颜色变浅15.下列哪项不
16、是黄疸病人常用的护理诊断 ( ) A.舒适的改变 B.有皮肤完整性受损的危险 C.自我形象紊乱 D.活动无耐力 E.焦虑,14.C 15. D,1.下列哪项结果不符合肝细胞性黄疸的表现（ ）A尿结合胆红素阳性B血结合胆红素量增加C血非结合胆红素量减少 D尿胆原可减少E肝功能检查可不正常,C,2.鉴别是否为黄疸，下列判断正确的是（） A.皮肤巩膜有黄染肯定是黄疸B.巩膜有黄染肯定为黄疸C.巩膜黄染出现仅在角膜缘周围， 离角膜缘愈远，黄染愈浅，系食物或药物所致的黄染 D.舌有黄苔为药物所致 E.出现黄汗为黄疸另一重要表现3.下列那种黄疸以非结合胆红素增加为主( ) A.溶血性黄疸 B.肝细胞性黄疸
17、 C.胆汁淤积性黄疸 D.隐性黄疸 E.以上都不是,2.C 3.A,三、填空题1.临床上将黄疸分为 、 和 三种类型。2.尿中胆红素阳性见于 黄疸和 黄疸。3.隐性黄疸是指血清总胆红素超过 ；显形黄胆是指血中胆红素超过 。,答案：1.溶血性黄疸；肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸 2.肝细胞性黄疸；胆汁淤积性黄疸3.17.1微摩尔/升 34.2微摩尔/升,四、简答题1简述黄疸的分类及其临床特点?2黄疸的护理评估要点有哪些？ 3简述黄疸的主要的护理诊断?,答：黄疸分为:溶血性、肝细胞性、胆汁淤滞性黄疸三种。（1）溶血性黄疸：一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明
18、显贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色)。重者可有急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，可有贫血和脾大。（2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，常伴有乏力、食欲减退、厌油及腹胀、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向。（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。尿色深如浓茶，粪便颜色变浅，肝外胆道完全阻塞时粪便呈白陶土色。因血中胆盐潴留，常有皮肤瘙痒与心动过；因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。,男，30岁，厌食、恶心、尿黄7天，无发热。身体评估：巩膜黄染，肝肋下2cm，质软，触痛，胆囊区无压痛，胆红素37mol/L，结合胆红素20mol/L，尿胆原增
19、高，尿红胆素阳性。考虑为“病毒性肝炎”。分析思考：1该患者的黄疸属于哪种类型？2该患者主要护理诊断及其相关因素？,肝细胞性黄疸,五、病例分析,案例2-14 刘女士，40岁，因“乏力、纳差2周，皮肤、巩膜发黄1周”入院。2周前常感到四肢无力，食欲下降，厌油，一周前家人发现其皮肤黏膜黄染未加注意。近日来黄染较前加重，且皮肤瘙痒、尿色加深。2天来有恶心、无呕吐、发热，无腹胀、腹痛、腹泻，体重减轻1kg，精神状态欠佳，因皮肤瘙痒睡眠差。查体：皮肤、巩膜金黄，有抓痕，余未见异常。问题：1.该患者引起皮肤、巩膜黄染的可能病因是什么?2.该患者现存的护理问题有哪些？,肝细胞性黄疸,例1：某患者，男性，54岁
20、。因上腹部包块，纳差20天入院。PE：皮肤明显黄染，呈橘皮样改变，上腹部可触及不规则质地硬的包块，有轻度压痛。例2：某患者，男性，35岁，有慢性肝炎病史一年，近来病情加重，并出现皮肤及粘膜发黄伴有出血点。 例3：去年秋天，有一农民因手心、脚心发黄怀疑黄胆性肝炎到门诊就诊。PE：一般情况良好，肝脾不大，肝功能正常。,阅读病例后，回答以下问题：1.这些患者是否有黄疸？2.黄疸的性质各是什么？3.为什么会出现这种情况？,1、胆汁淤积性黄疸2、肝细胞性黄疸3、食物/药物,4.检查血清结合胆红素增加，尿胆红素阳性，尿胆原减少，下列哪种疾病可能性最大（ ） A.病毒胜肝炎 B.遗传胜球形红细胞增多症 C.
21、胆总管狭窄 D.Gilbert 综合征 E.Dubin-Johnson 综合征,4.C,答案：1黄疸：血液中总胆红素浓度增高，超过34微摩尔/升，致巩膜黏膜皮肤及体液黄染的现象。2隐性黄疸：指胆红素在17.l34.2mol/L, 虽高于正常，但临床不易察觉。3.体内的胆红素主要来源于血红蛋白，血红蛋白来源于衰老的红细胞。来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等），这些胆红素称为旁路胆红素（bypass bilirubin），约占总胆红素的1520 。,二、名词解释1.黄疸 2.隐性黄疸3.何谓旁路胆红素,Thank You !,
